不同膨宫压力对宫腔镜电切术中患者中心静脉压和血浆电解质变化的影响

李 江,刘志强,陈 敏,瞿煦临

(1.上海市浦东新区妇幼保健院 麻醉科，上海 201206；2.上海市第一妇婴保健院 麻醉科,上海 201204)

宫腔镜电切术作为妇科微创手术具有微创、恢复子宫腔正常解剖等优势，是治疗宫腔内良性病变的理想手术方式[1]。随着宫腔镜电切术手术适应证的拓宽，其并发症也时有发生，其中经尿道前列腺电切综合征(transurethral resection of prostate syndrome,TURS)已被认为是宫腔镜电切术中常见而严重的并发症之一[2]。我院宫腔镜电切术采用的膨宫压力范围是80～150 mm Hg，本研究观察80例在不同膨宫压力条件下行宫腔镜电切术的患者血浆电解质和中心静脉压(central venous pressure，CVP)的变化，为降低TURS的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月～2013年6月在我院妇科行宫腔镜电切手术的80例ASAⅠ级的住院患者为研究对象，根据膨宫压力的不同，将上述患者随机分为H组(膨宫压力150 mmHg)和L组(膨宫压力100 mmHg)，入选患者无心脑血管疾病，肝、肾功能正常，所有患者均签署知情同意书，并经过院医学伦理委员会同意，两组间年龄、手术时间、生理盐水用量和差值、术前血钠值的构成比等差异均无显著性(P>0．05)，见表1。

表1 两组患者年龄、手术时间、灌流介质用量和术前血钠值的比较

1.2 方法 所有患者均选用L3～4行蛛网膜下腔麻醉，麻醉药物为0.5%浓度等比重布比卡因10 mg,麻醉平面控制在T8以下，麻醉后取膀胱截石位臀部抬高10 cm，膨宫液流速为180 ml/min。

1.3 观察指标 80例患者除常规心电监测外均行右颈内静脉穿刺置管监测CVP数值。术前、术中10 min、术毕抽静脉血5 ml送检，测量血浆电解质浓度等生化指标。若术中出现CVP>12 cm H2O或者较基础值升高超过5 cm H2O，且伴有胸闷、烦躁等症状给予速尿20 mg处理。

2 结果

两组间血浆渗透压等血生化指标在监测的各时间点无统计学差异(P>0．05)，见表2。

表2 两组各时间段电解质生化指标的比较

两组间T1与T2时段中心静脉压的数值有明显的统计学差异(P<0.05)，T0时段中心静脉压无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组各时间段CVP数值的比较

3 讨论

电切综合征目前被认为是宫腔镜手术中最常见而严重的并发症之一，Jansen报告宫腔镜电切术(operative hysteroscopy)TURS的发生率是0．2%[3]。其发生机理与前列腺电切综合征相同，灌洗液可以通过血管外组织间隙或宫腔内开放的静脉窦吸收入血，产生容量负荷过重，出现以稀释性低钠血症为主要表现的临床症侯群，严重者伴发肺水肿和脑水肿，如发现不及时极易危及生命[4-5]。临床上能使宫腔膨胀的最小压力为40～60 mmHg[6]，虽然有研究表明膨宫压力设为低于平均动脉压是合适的[7]，但是很多术者为了使手术视野清晰，利于操作，常选用较高压力进行手术，而随着膨宫压力的增加，进入血管内的介质量也增加[8]。古博等认为，宫腔镜手术中，电解质的监测对预防TURS有临床意义[9]，而我们通过本次研究发现两组间血浆电解质指标在监测的各时间点无统计学差异(P>0．05)，其原因可能是由于两组膨宫压力差别尚不足以对灌流介质的吸收量产生明显的差异所致，对于等渗透生理盐水介质来讲，由于其含有电解质成分，在早期一般不会出现成分的明显改变。

临床上，CVP测定常作为监测心功能的指标，正常值为4～12 cm H2O。CVP<4 cm H2O，提示血容量不足；CVP>12 cm H2O，提示右心功能不全或血容量超负荷[10]。中心静脉压CVP能率先客观地反映体内循环血容量的变化[11]，本研究发现术中CVP均有不同程度提高，提示在宫腔镜电切术中持续监测中心静脉压有利于及时发现TURS。

研究发现两组中并未出现严重的TURS，也没有极高的CVP数值出现，其原因可能是手术时间较短且均为心肺功能良好的患者有关，但是T1与T2时段两组间中心静脉压的数值有明显的统计学差异(P<0．05)，提示对于高膨宫压力的宫腔镜电切术来说，CVP的升高更为明显，术者须谨慎增加膨宫压，尽量缩短手术时间以避免TURS的发生。而高压力下宫腔镜手术中进行CVP监测，对于手术时间较长或者有心肺疾病的患者具有重要意义。

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