双水平气道正压通气与同步间歇指令通气治疗新生儿肺出血

张士发,邰海服,胡 芳,陈爱斌,茅双根

(皖南医学院附属弋矶山医院 儿科,安徽 芜湖 241001)

新生儿肺出血是新生儿期死亡的重要原因之一，机械通气是新生儿肺出血抢救中关键性的治疗措施。目前关于新生儿肺出血的治疗尚无统一的机械通气模式[1]，传统的同步间歇指令通气(synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)可能因吸气峰压过高进一步造成肺泡及小气道损伤、增加肺毛细血管压力而导致出血，此外，SIMV模式下，一旦呼吸频率设定，不管患儿自主呼吸有多少，在每个呼吸周期输送1个强制通气，导致在病情好转时未及时降低通气参数，造成主动脉压力过高，人机对抗，发生左向右分流引起肺出血。而双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BIPAP)两个正气道压力水平(PEEPH和PEEPL)的实际值随患儿的自主呼吸力情况而变化，在高和低压力水平允许自主呼吸存在，可避免发生高吸气峰压损伤和人机对抗。为了解BIPAP通气模式在新生儿肺出血治疗中的作用，现将我科近年来随机运用BIPAP和SIMV通气模式治疗新生儿肺出血的研究结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2011年12月我院NICU收治的新生儿肺出血共63例，均符合新生儿肺出血的诊断标准[2]，男39例，女24例。经过院伦理委员会批准，按随机数字表随机分为两组，同步间歇指令通气组(SIMV组)30例，男19例，女11例；双水平气道正压通气组(BIPAP组)33例，男20例，女13例。胎龄(33.83±2.62)周vs(34.52±2.77)周，出生体质量(2 136.67±435.61)gvs(2 201.15±397.60)g。原发病：中-重度窒息24例,新生儿呼吸窘迫综合征16例，胎粪吸入综合征12例，宫内感染性肺炎7例，其他4例，其中同时有两种以上疾病23例。两组在性别、胎龄、出生体质量和原发病的比较上无统计学差异。合并先天性心脏病、肝脏疾病、遗传代谢疾病和家属自动放弃治疗的新生儿不纳入本研究。

1.2 治疗方法

1.2.1 机械通气 一旦临床诊断肺出血，选用美国产Puritan-Bennett 840呼吸机经气管插管行机械通气。SIMV组预调参数：FiO20.6～0.8，RR 40～50 次/min，吸气峰压(PIP)25～30 cmH2O，呼气末正压(PEEP)5～7 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，I∶E为1∶1.5。BIPAP组预调参数：FiO20.6～0.8，RR 40～50 次/min，高正气道压力水平(PEEPH)23～28 cmH2O，低正气道压力水平(PEEPL)3.5～5.5 cmH2O，I∶E为1∶1.5，根据血气分析和病情及时调整呼吸机参数，使潮气量达到6～8 ml/kg，SaO2应稳定在89%～95%，但不宜过快，先降FiO2、PIP或PEEPH，PEEP或PEEPH尽量保持不变。保持呼吸道通畅(吸痰6 h 1次，于气管内滴注药物前进行，如出现血、痰等阻塞及时行吸痰等处理)，气管内痰吸无新鲜出血，逐渐减低各项参数。

1.2.2 止血治疗 两组均采用注射血凝酶(瑞士素高药厂Solco Basle Ltd，规格：1 kU/支)1 kU稀释成2 ml，1 ml静脉滴注；另1 ml气管插管快速注入后，持续呼吸机辅助呼吸，以后每4～6 h 1次，0.5 ml/次，当患儿肺部细湿啰音消失，气管内吸不出血性分泌物时，停用凝血酶。

1.2.3 综合治疗 两组均积极治疗原发病，注意保暖，监测体温、呼吸、血压。限制液体量60～80 ml/(kg·d)，保持水、电解质平衡，及时有效纠正酸中毒。并使用多巴胺5～7 μg/(kg·min)和多巴酚丁胺5～10 μg/(kg·min)持续静脉滴注，以改善微循环、保持心功能正常。早期休克者给0.9%NaCl扩容，对肺出血致贫血者输新鲜血。伴有全身凝血功能障碍者，给予小剂量肝素钠。肺表面活性物质缺乏患儿在治疗基础上给予气管内滴注肺表面活性物质(PS，珂立苏，北京双鹤现代医药技术有限责任公司，规格70 mg/支)70 mg/(kg·次)，必要时再重复给药1次。

1.3 观察指标

1.3.1 两组新生儿病死率，存活新生儿肺出血停止平均时间、撤离呼吸机时间、镇静剂(咪达唑仑)使用总剂量(mg)和呼吸机相关并发症发生率。

1.3.2 每种模式通气12 h后分别记录两组存活患儿的呼吸力学指标：呼吸频率(RR)、呼气潮气量(Vte)、气道峰压(PIP)/高正气道压力水平(PEEPH)、呼吸系统顺应性(Crs)；氧动力学指标：动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。

2 结果

2.1 治疗转归 SIMV组治愈22例，并发气胸1例，呼吸机相关性肺炎4例，脑室内出血2例；死亡8例。BIPAP组治愈25例，并发呼吸机相关性肺炎1例；死亡8例。两组病死率比较无统计学意义(P﹥0.05)，见表1。

2.2 两组出血停止时间、撤离呼吸机时间和镇静剂使用总剂量 BIPAP组患儿肺出血停止和辅助通气时间较SIMV组明显缩短，镇静剂使用量明显减少，两组间比较均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组氧动力学指标 BIPAP组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2高于SIMV组，有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组呼吸力学指标 BIPAP组PIP和Pmean低于SIMV组，而Crs高于SIMV组，均有统计学意义(P<0.05)。两组在Vte无明显的差别，无统计学意义(P﹥0.05)，见表4。

表1 两种机械通气模式治疗新生儿肺出血转归Tab 1 Outcomes of treatment for the neonates with pulmonary hemorrhage by the two mechanical ventilation modes

表2 出血停止时间、撤离呼吸机时间和镇静剂使用总剂量Tab 2 Comparison of the time for hemostasis,withdrawal of the ventilator and dosage of sedative between the two

表3 两组氧动力学变化Tab 3 Variation of the oxygen dynamics between the two

表4 两组呼吸力学变化Tab 4 Changes of the respiratory mechanics between the two

3 讨论

新生儿肺出血系指肺大量出血，至少影响两叶，不包括肺部只有散在的局灶性小量出血，本病发生在许多严重原发病的晚期，发病率约占活产婴儿的1‰～5‰。近年来随着监护救治技术的发展，肺出血发生率有所下降，但新生儿肺出血的病因和发病机制比较复杂，早期诊断和治疗比较困难，新生儿肺出血的病死率仍较高。尽管止血药可降低新生儿肺出血的病死率[3]，但机械通气仍然是新生儿肺出血抢救中关键性的治疗措施，如何正确、恰当地应用机械通气，直接关系到新生儿肺出血抢救的成败。国内报道[4]，60例新生儿肺出血中，9例未用呼吸机治疗的新生儿肺出血病死率达100%。

目前治疗新生儿肺出血尚无统一的机械通气模式[1]，新生儿肺出血时，因缺氧、氧化应激、炎症和机械损伤引起支气管、肺泡和毛细血管受损发生[5]，最终导致患儿肺顺应性差,气道阻力大,机械通气常需要较高的吸气峰压。但吸气峰压过高时,将可能进一步造成肺泡及小气道损伤、增加肺毛细血管压力而导致出血,也可因病情好转时未及时降低通气参数,造成主动脉压力过高,发生左向右分流引起肺出血。因此运用较低的吸气峰压,适当提高呼吸频率,从而有效降低潮气量,保证通气量,不仅可以减少气压伤,而且能有效预防肺出血。

BIPAP的原理是气道压力周期性在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可独立调节，以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量的改变来达到机械通气辅助作用，故能保持呼气正压的同时，也提供吸气时的辅助通气。BIPAP通气模式允许自主呼吸存在于机械通气过程中，同时呼吸机在不同的气道压力水平之间进行切换时，除了按照预置时间切换外，还须与患儿的自主呼吸保持同步，此时，可有一短暂的时间延迟，以避免人机拮抗，因而较好地解决了两个存在于传统通气中的问题：机械通气对自主呼吸的抑制和机械通气与自主呼吸的不同步性。本研究BIPAP组呼吸力学指标中RR、PEEPH和Pmean均低于SIMV组(P<0.05)，而Crs BIPAP组高于SIMV组(P<0.05)。表明BIPAP能够限制肺出血患儿的气道峰压、气道平均压上升和改善肺顺应性，提示具有呼吸力学改善效应。使用SIMV模式时，呼吸机常不能以吸气肌收缩吸入气体的同样流速将气体送入肺部，即吸气流速有时不能与患者的吸气需要相配合，为了避免人机对抗,需要使用咪达唑仑等镇静剂，但大剂量镇静剂使用，不利于患儿自主呼吸的建立和恢复而延长机械通气的时间[6-7]，增加发生呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、呼吸机相关性肺炎、脑室内出血及脑室周围白质软化等风险[8-9]。本研究BIPAP组在镇静用量和撤机的时间均低于SIMV组，肺出血停止时间BIPAP组明显短于SIMV组(P<0.05)，BIPAP组并发症发生率明显低于SIMV组(P<0.05)。进一步表明BIPAP通气模式有助于避免人机对抗，更利于有效预防肺出血，减少机械通气相关并发症的发生。同国内王礼周等报道一致[10]，BIPAP通气模式应用于新生儿是安全、有效的，机械通气期间镇静剂用量、机械通气时间明显低于常频压力控制通气(CMV),有助于减少机械通气相关并发症的发生。氧动力学指标PaO2和PaO2/FiO2BIPAP组均高于SIMV组，表明BIPAP模式较SIMV通气能更好地提供气体交换和氧合水平。BIPAP的吸气流速可使Ppeak迅速达到峰值并维持较长时间，与SIMV的气道压缓慢上升及维持较短的峰值时间相比，有利于肺泡迅速充气及维持较低的充气压，有效改善肺泡通气和氧合[11]，减少肺血管渗出。此外，BIPAP通气时允许自主呼吸存在，PEEPL和自主呼吸负压双重扩张肺泡作用，增加肺泡通气量，且自主呼吸有利于气体在肺部的分布[12]。减少肺内分流、肺泡死腔和减少肺血管渗出是BIPAP模式能够显著提高肺出血新生儿PaO2的主要原因。

BIPAP是涵盖从机械通气过渡到自主呼吸整个过程的单一通气模式，自主呼吸可能始终存在其中。与传统SIMV模式相比较，它不必逐个更改通气模式，只需调整呼吸参数(吸气时间、PEEPH、RR及PEEPL)，BIPAP的设计出发点是为了解决常见的患者与呼吸机匹配的难题，通过调整参数可以提供不同的通气模式。BIPAP模式机械通气过程中应注意预设压力水平，需根据患者呼吸道阻力和顺应性作相应调整，否则不能够达到足够的分钟通气量。总之，BIPAP模式机械通气期间人机协同性好，肺损伤小，呼吸机相关并发症发生率小，通过改善氧合及呼吸力学效应，从而改善患者全身氧供，有效防治肺出血，优于SIMV通气模式。由此表明，对于新生儿肺出血的机械通气，BIPAP模式可能是一个比较合适的选择。

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