腔内激光在下肢静脉曲张微创治疗中的手术技巧

王 筝，汪海仪

(铜陵市人民医院 腺体血管外科，安徽 铜陵 244000)

下肢静脉曲张是国内发病率较高的血管疾病之一，传统的手术治疗方法为大隐静脉抽剥术，其手术效果确切，但主要缺点是创伤大，美容效果差[1]。上世纪九十年代开始，各种治疗大隐静脉曲张的微创方法不断出现，主要包括硬化剂、射频和激光等，弥补了传统手术的不足[2-4]。其中，血管腔内激光治疗术(endovenous laser therapy，EVLT)是被普遍接受应用的一种微创治疗方式[5]。但目前它只适用于病程早、分级低、曲张程度不重的病人，而临床上多数来就诊的病人病程晚、分级高、曲张较严重。如何使腔内激光治疗方法适应证更广，是我们需要研究和解决的问题。为此，我们改进静脉腔内激光治疗手术的方法，使得分级高、曲张程度重的患者也能达到最小创伤、最大美存度的治疗效果。现将我院自2011年2月～2012年12月期间收治的66例患者(84条患肢)行传统EVLT和改进后的EVLT的手术效果对比的研究体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年2月～2012年12月我科共收治66例(84条患肢)大隐静脉曲张患者，其中男性患者占30例(41条患肢)，女性患者占36例(43条患肢)；其中27条左下肢，23条右下肢，17例为双下肢；年龄为20～70岁，中位年龄46岁，病程3～28年；术前均行彩色多普勒超声和深静脉造影检查，且均显示深静脉通畅，未见先天性静脉疾病存在。

1.2 分组 收治的66例病例中，按就治顺序前24例(计34条患肢)采用传统的EVLT手术方式，即高位结扎(解剖定位大隐静脉根部)+ EVLT(主干)+ 分段穿刺和行切口剥脱术，该部分患者为传统组；其余42例(计50条患肢)采用改进的EVLT手术方式，即高位结扎(光纤激光瞄准光定位大隐静脉根部)+EVLT(主干)+改进后的分段穿刺术，该部分患者为改进组。

1.3 方法

1.3.1 手术方式 ①对呈S型曲张严重的静脉，传统的EVLT术式中通常行多次的分段穿刺灼烧，而改进后的“Y”形穿刺方法将减少一半的穿刺次数(如图1A、B所示)；②部分有曲张静脉团的患者，传统术式多行手术切口进行剥脱术，改进后的“川”字形(或扇形)连续腔内外穿刺方法无需行手术切口，且仅需一个穿刺点(如图2A、B所示)；③对部分有机化血栓形成的曲张血管通常采用的是相当长的手术切口行剥脱术，改进后的手术方式为小切口的点式剥脱法(如图3A、B所示)；④传统术式中根据解剖定位来寻找大隐静脉根部进行高位结扎，改进后可在穿刺光纤的激光瞄准光指引下准确定位大隐静脉根部。

A 传统的EVLT术式需行多次的分段穿刺(6次)

B 改进后的EVLT术式穿刺次数减少一半(3次)

图1 传统与改进后曲张静脉分段穿刺方法对比

A 传统术式多行手术切口进行剥脱术

B 改进后的“川”字形(或扇形)连续腔内外穿刺方法无需行手术切口，且仅需一个穿刺点

图2 传统与改进后曲张静脉团块处理方法对比

A 对部分有机化血栓形成的曲张血管通常行相当长的手术切口行剥脱术

B 改进后的手术方式为小切口的点式剥脱法

图3 传统与改进后机化静脉血栓处理方法对比

1.3.2 效果评价 结合临床表现和影像学检查结果，术前对患肢按国际静脉联盟CEAP临床分级，术后根据切口数目和切口的总长度来评价手术效果的美存度和微创效果；根据分级中C2级比例患者的变化来评价适应证范围扩大与否；统计手术时间、术后住院时间和出血量，分析术后并发症的发生情况，评价改进后的手术效果。

2 结果

经过对两组患者病历资料的回顾性分析，传统组和改进组的切口数目、切口总长度、手术中出血量和术后住院时间分别相比较，差异有统计学意义；两组的手术时间相比较，差异无统计学意义(表1)。

3 讨论

由于经典的高位结扎剥脱术具有创伤大、不美观、痛苦和恢复慢的缺点,因此，如何达到既有良好的手术效果，又有较高的美存度和满意度的手术疗效，一直是现代血管外科努力追求的方向。因此出现了硬化剂、腔内射频消融、透光静脉旋切术[7]、导管电凝术[8]和腔内激光术等技术。其中腔内激光治疗术(EVLT)目前已经通过了美国食品药物管理局批准[8-9]，并被广大医务人员和患者所普遍接受。Proebstle等[10]证实，治疗下肢曲张大隐静脉的作用机制是激光的热能效应使静脉腔内血液沸腾产生蒸发气泡，使血管内膜广泛损伤，并使静脉闭塞。这些新方法的优势在于可以减少术后疼痛和创面出血，并缩短术后恢复时间。但目前它只适用于病程早、分级低、曲张程度不重的病人，而临床上多数来就诊的病人病程晚、分级高、曲张较严重。

表1 两组患者治疗恢复情况对比(单侧肢体)

因此，我们改进静脉腔内激光治疗手术技巧，改进后的“Y”形穿刺方法将原来的穿刺次数减少了一半，从而减少了穿刺创伤并提高手术效率；对于有曲张静脉团的患者，改进后的“川”字形(或扇形)连续腔内外穿刺方法则无需行手术切口，通过一个穿刺点连续行扇形的腔内外穿刺烧灼，使静脉团烧灼封闭更充分，减少了腿部的手术切口数目和切口总长度，更缩短了患者的术后住院时间和患肢恢复时间；对部分有机化血栓形成的曲张血管通常采用的是相当长的手术切口行剥脱术，改进后的手术方式为小切口的点式剥脱法，减少了腿部切口的总长度和术中的出血量；传统手术中根据解剖定位来找寻大隐静脉根部，比较耗时，在软组织中分离解剖的过程中，也易造成淋巴瘘，若存在解剖变异，则增加了手术难度；改进后的手术方式中我们可在穿刺光纤的激光瞄准光的指引下定位大隐静脉根部，定位更加准确直接，降低了手术操作难度，减少了手术耗时，提高了手术效率。同时，改进后的EVLT手术方式因为创伤小、恢复快、疗效确切，也适用于分级较高(C4级和C5级)的患者，扩大了手术适应证的范围。术后的并发症中，切口感染、隐神经损伤、下肢肿胀和淋巴瘘等发生率均较传统的EVLT术式有明显降低。

综上所述，改进后的腔内激光手术治疗方法使得患者的切口数目和切口总长度显著减少，术中出血量显著减少、术后住院时间明显缩短，手术适应证范围扩大，使得分级高、曲张程度重的患者也能达到最小创伤、最大美存度的治疗效果。但在手术具体操作时间上，并未得到显著的缩短，这可能受手术者血管穿刺的熟练程度和术前划线定位路线图的准确度的影响。另外，对于预防静脉炎的发生、深静脉血栓的形成和皮肤被激光灼烧的可能仍需我们进一步地改进和探讨。

【参考文献】

[1] 傅庭焕,高国强,白雪,等.大隐静脉传统剥脱术与激光治疗大隐静脉曲张的前瞻性随机对照研究[J].中国激光医学杂志,2012,21(1): 13-16.

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[3] THEIVACUMAR NS，DARWOOD RJ，GOUGH MJ．Endovenous laser ablation(EVLA) of the anterior accessory great saphe-nous vein (AAGSV):abolition of sapheno-femoral reflux with preservation of the great saphenous vein[J].Eur J Vasc Surg,2009,37: 477- 481.

[4] 王志刚，雷泽华，余慎林．静脉腔内激光和传统手术治疗下肢静脉曲张的近期疗效比较[J]．中国普外基础与临床杂志，2010，17(4):372- 375.

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[6] 俞慎林,乔正荣.下肢静脉曲张的微创术研究进展[J].国际外科学杂志,2006,33(1): 60-64.

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[10] PROEBSTLE TM,LEHR HA,KARGLE A,etal.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 9 402 nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser2generated steam bubbles[J].Vasc Surg,2002,45:729-736.