新型农村合作医疗基金筹集和管理中存在的问题及审计建议

洪+兴+旺

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。这是我国农村卫生改革发展的一项重大制度创新，是现阶段农民基本医疗保障的主要形式。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济的农村合作医疗制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从试点十年来的情况看，开展新农合，提高了农民的健康保障水平，有效防止了农民因病致贫、因病返贫，为保持农村稳定、促进社会和谐发挥了积极作用。从这次某县社保审计的情况看，这项民生制度还存在一些问题，亟待引起重视并加以改进。

？筝 存在问题 ？筝

1.基金筹资方面。

新农合基金主要来自于农民缴费和政府资助，其中政府资助是大头，农民只缴很少的一部分。政府资助中又以中央、省、市、县按一定比例分担，中央和省占大头，市、县只分担很小的一部分。中央和省资助部分每年在相对固定的时间，都能按参合农民人数标准拨付到位，市、县配套部分也基本没有问题，但在参合农民缴费这一块，存在一些现实问题。

一是农民参合的积极性不够。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱，怕把自己交的钱拿去补偿别人了。参合农民在办理住院补偿时，看到那么多药费不能报销，一些农民有被欺骗上当的感觉，加上办理报销的程序繁琐，有的地方执行政策不公等容易导致农民不满，积极性不高。

二是收缴参合费时间不适宜。现行的参合缴费是在每年的四季度开始收缴下一年度参合费，到次年2月底结束，时间太长，浪费了人力，且这个时间农村大多数人还在外打工未回，缴费难度大。

三是当年缴费结束后，不宜再调整当年缴费政策标准。在我国现阶段，农民基本上处于松散状态，很难如行政机关般一呼百应，收缴一次参合费很不容易，要靠农村基层干部挨家挨户上门收缴，有时遇上农户不在家，可能要跑几个来回，工作难度之大，可想而知。如果当年收费结束后，缴费标准再次调整，既增加了农村基层干部工作的难度，也会引起农民的抱怨。2011年4月江西省卫生厅、财政厅联合发文，调整当年缴费标准，由30元/人.年调增到40元/人.年，而在当年2月底前已按30元/人.年标准收缴结束，再去补收这10元/人.年，困难极大，既浪费人力，也会让老百姓反感骂人，所以当年农医部门干脆就不再去按新标准补收，这样就导致新标准没能执行。

四是参合人员基础信息录入不全，不准确，有重复参合现象。新农合经办机构在录入参合人员信息时，有的信息未录入，有的录入有错误，名字有的有错字，有的是同音字代替，没有与身份证和户口本上一致，有的身份证号录入有误，没有与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险信息共享，出现重复参合现象。

五是行政指标式筹资方式亟待改变。新农合筹资每年各级政府都要下达参合率指标，县、乡、村层层签订责任书，落实参合率，乡、村基层干部挨家挨户收缴参合费难度很大，有乡、村政府直接垫付参合费现象。

2.基金管理方面。

新农合自2003年试点以来，农民缴费标准和政府资助力度逐年加大，尤其是政府资助部分，更是增加迅速，新农合基金规模逐年扩大。各地都在摸索基金管理的方式方法，基本做到了专户储存，专款专用。但在基金管理方面也存在一些需要改进的地方。

一是基金没有实现增值保值。现行新农合制度已实行多年，各地每年基金节余和提取的风险基金金额较大，但多数地方基金管理部门为图省事，全部以活期存款方式存在银行，没有很好地发挥新农合基金的保值增值。

二是信息软件系统建设滞后。现行的新农合统筹级次为县级，但多数县没有建立县级信息平台，网络建设滞后，信息化管理程度不高，参合农民报账补偿还不快捷，网上实时监管还不能完全到位，使监管存在薄弱环节，增加了新农合基金使用风险。

三是定点医疗机构监管不完善。在县城范围内，医疗资源有限，难以引入竞争机制，在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在虚高药价，乱检查，开大处方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。有的医疗机构还借用新农合医疗证和相关的证件编造假的住院手续，以患者名义开具处方，大肆虚开药费，套取新农合基金。

四是新农合制度有待进一步完善。新农合制度设计的初衷是保大病，防止农民因病致贫，因病返贫，但在实际操作过程中，农民小病不住院，就不能从新农合基金中予以报销得到实惠，加上有的医疗机构从自身利益出发，鼓动参合农民小病住院，这样就浪费了新农合基金，大病统筹的原则起到了间接鼓励住院的负作用，也使农民实际受益没有预想的那么大，新农合统筹基金实际补偿比例低，导致基金结余金额和结余率过大。

五是农村卫生基础设施落后。长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的、多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生，严重制约了新型合作医疗制度的有效运行。

？筝 审计建议 ？筝

针对上述问题，如何更好地发挥新型农村合作医疗制度的社会效益和新农合基金的使用效益，提几点审计建议。

一是抓好宣传发动，提高农民参合率。要采取多种形式，全方位、多层次地广泛宣传新农合政策，让农民充分了解新农合的目的、意义、权利、义务，提高广大农民群众的健康和风险意识，用受益农民的典型事例现身说法，了解农民所思所想，对症下药，才能大大提高农民参合积极性。

二是进一步规范筹资机制。要相对固定在每年春节前后各一个月时间，以各村民小组为单位，集中收缴参合费。下一年度参合缴费标准若有调整，应该在当年四季度前下达。

三是调整新农合基金存款结构，确保保值增值。在确保新农合基金支付能力的前提下，将新农合基金从原来单一的活期存款结构，调整为“活期存款+三个月定期存款+半年定期存款+一年定期存款+三年定期存款”结构，甚至可将提取的新农合风险基金存为定期五年，前者比例可设为1：1：2：4：2，使新农合基金增加利息收入，确保新农合基金保值增值。

四是建立省级新农合信息系统。在各省新农合组织机构设置、制度设计和实施模式不统一的情况下，由各省卫生部门负责建立省级新农合信息系统，并能与全国新农合信息系统和医疗机构信息系统实现无缝对接。要充分利用已有的计算机网络资源和信息资源，避免重复建设和资源浪费。要用科学的业务流程优化信息系统建设，利用高效的信息系统使业务流程更加规范。要充分考虑未来发展需要并结合本地实际，合理选择适宜的技术方案，并探索与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信息交流，使相关信息得到充分有效的利用。具体来讲，信息系统的建设要达到农民参合、就诊、报账、补偿“一卡通”标准要求，既方便参合农民，也能实时对医疗机构进行监管，降低基金风险。如：将参合关键信息设置成必填项（姓名、身份证号等），并与公安户口信息共享，防止录入的姓名、身份证号有误；与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险信息共享，避免出现重复参合现象；与卫生物价部门核定的药品、检查费用标准信息共享，防止医疗机构虚高药价，乱收费，实现对医疗机构的有效监管；与医疗机构住院信息共享，能自动计算出补偿金额，防止政策执行不公等。

五是加强农村卫生基础建设。要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。以加强县、乡医疗卫生机构能力建设为重点，通过整合现有卫生资源，集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院，更好地承担农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。加强农村基层卫生技术人员的培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。县级医院要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。

六是进一步完善新农合制度。要积极适应新型农村合作医疗筹资政策的变化，提高重特大疾病保障水平，从住院补偿、重大疾病保障水平、住院费用结算方式等多方面完善新农合统筹补偿方案，合理确定各级医疗机构住院起付线和住院补偿封顶线，进一步扩大基本药物目录和重大疾病保障范围，将本地易发多发的疾病纳入重大疾病保障范围，提高补偿标准，扩大参合农民受益面，减少基金节余金额和节余率，使参合农民得到真正的实惠。实行门诊统筹，对某些重大疾病和慢性病的非住院治疗费用给予适当补偿，破解大病统筹原则鼓励间接住院的弊端。

（作者单位：九江市审计局）