奥氮平联合帕罗西汀治疗伴焦虑症状的抑郁症的对照研究

熊联慧 周 田 曾永涛 葛乾荣 王小红

抑郁症是一种以情绪低落为特征的伴有睡眠障碍、焦虑及躯体不适等症状的情感性精神病，影响患者的工作能力、生活质量，严重抑郁患者有15%因自杀而死亡。焦虑、躯体不适和抑郁症状共存现象非常普遍，达到60%左右，有时抗抑郁药物如帕罗西汀等本身在治疗初期也可能导致和加重焦虑症状，增加自杀风险[1]。焦虑症状的存在常常使抗抑郁治疗在早期疗效不佳，对抗抑郁治疗耐受下降和不良反应增加，对治疗的依从性降低，导致治疗脱落或症状残留，社会功能和生活质量下降，增加复发比例，自杀和酒精依赖及其他物质滥用的风险增高。在《美国精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition，DSM-V)中，这类患者标注为伴焦虑的抑郁症[2]。快速控制伴有焦虑的抑郁症，减少自杀行为是非常必要的。目前研究认为奥氮平有心境稳定剂的作用，对有明显伴焦虑症状和自杀倾向的抑郁症治疗作用显著，能较好地预防自杀的发生，因此抗抑郁药与奥氮平合并治疗抑郁症可能疗效会更好。本研究采用帕罗西汀合并小剂量奥氮平治疗伴有焦虑症状的抑郁症，对其疗效和安全性进行对照分析。

1 对象和方法

1.1 对象 为2010年1月-2013年1月泸州市精神卫生中心住院和门诊的抑郁症患者。入组标准：同时符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)及抑郁症诊断标准；汉密尔顿抑郁量表21项版本(Hamilton Depression Scale，HAMD-21)的前17项评分>18分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分>14分；排除精神分裂症、药物滥用、严重躯体疾病及脑器质性精神疾病。共入组80例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，研究组42例，对照组38例。研究组(帕罗西汀合并奥氮平组)42例，其中男性19例，女性23例，平均年龄(40.3±6.3)岁，平均病程(15.23±6.2)月，HAMD评分(34.56±6.33)分，HAMA评分(21.39±8.67)分；对照组(帕罗西汀组)38例，其中男性16例，女性22例，平均年龄(38.3±5.7)岁，平均病程(14.69±5.2)月，HAMD评分(33.54±7.56)分，HAMA评分(20.56±8.35)分。两组的一般资料及治疗前HAMD、HAMA评分经t检验差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 经1周的清洗期，研究组服用帕罗西汀(生产商：浙江华海药业股份有限公司，产品批次：008A13011，商品名：乐友)初始剂量为10mg/d，治疗剂量为20～60mg/d，平均剂量(39.0±9.6)mg/d，奥氮平(生产商：江苏豪森药业股份有限公司，生产批次：131215，商品名：欧兰宁)初始剂量为2.5mg/d，治疗剂量为5～10mg/d，平均剂量(6.9±4.5)mg/d。对照组服用帕罗西汀初始剂量为10mg/d，平均剂量(41.0±6.1)mg/d，有睡眠障碍的服用劳拉西泮，不用其他镇静催眠药。

由2名经过统一培训的精神科主治医师于治疗前和治疗后1、2、4、6、8周末采用HAMD和HAMA评定临床疗效，副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)评定不良反应。以HAMD减分率>75%为痊愈，>50%为显著好转，>25%为好转，<25%为无效。治疗前和治疗后4、8周查一次血常规、尿常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图。

1.3 统计方法 采用SPSS13.0统计软件对HAMD、HAMA评分以及焦虑/躯体化因子分和睡眠障碍因子分进行统计分析，组间计量资料比较应用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 研究组痊愈20例，显著好转13例，好转7例，无效2例，显效率为82.5%。对照组痊愈12例，显著好转11例，好转12例，无效3例，显效率为60.5%。研究组与对照组疗效显效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较 治疗后两组HAMD、HAMA评分均较基线期低(P<0.05)；研究组的第1周和第2周睡眠障碍因子分、焦虑/躯体化因子分，HAMA总分，以及第6到8周的HAMD评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗8周后HAMD和HAMA评分比较分)

注：同期与对照组比较,aP<0.05,bP<0.01。

2.3 不良反应 两组不良反应均较轻微，均能耐受，无脱落病例。研究组不良反应主要为：嗜睡20例，头晕、头痛10例，口干、恶心8例，体重增加21例，偶有血糖增高和转氨酶偏高3例；对照组主要有头晕、头痛15例，恶心、多汗15例，失眠、烦躁10例、口干便秘10例，偶有血糖增高和转氨酶偏高2例。两组同期TESS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不良反应TESS总分比较分)

3 讨 论

本研究显示，治疗后两组HAMD和HAMA评分均逐渐降低，治疗第8周后与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗的第2周两组间HAMD和HAMA评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组显效率高于对照组，起效时间较快，抗焦虑抗抑郁及躯体症状效果优于对照组。盐酸帕罗西汀是一种高效选择性5-HT再摄取抑制剂，使神经细胞突触间隙中可供利用的5-HT增多，能有效缓解焦虑抑郁症状。国内外研究发现帕罗西汀的起效时间为10～14天。据报道，约90%的抑郁症患者有失眠症状，大约有60%的抑郁症病人伴有躯体症状，失眠的存在肯定影响抗抑郁治疗的效果和患者社会功能的恢复[3]，还作为残留症状存在。非典型抗精神病药对中枢神经系统多巴胺D2受体和5-HT受体起平衡拮抗作用[4]，奥氮平是一种非典型抗精神病药物，具有大脑多巴胺(DA)/5-HT能拮抗作用，可以促进前额叶皮质DA的释放，同时其对中枢5-HT2A及5-HT2C受体也有阻滞作用，具有明确的抗抑郁作用[5]及稳定心境的作用，一方面可以改善患者的抑郁、焦虑、躯体化症状；另一方面可以改善患者的睡眠障碍，更重要的是降低了患者的自杀风险。

本研究显示奥氮平联合帕罗西汀治疗伴有焦虑症状的抑郁症起效快，睡眠障碍缓解快，自杀风险降低，残留症状较少，痊愈率相对较高，复发率降低，不良反应较少，安全性高。

由于本研究样本数量较少，8周时间可能并不能充分观察药物的作用和副作用，因此，进一步研究需要更大样本量和更长时间观察。

[1] 陈忠,王昕,孟广彦,等.抑郁障碍并存焦虑或失眠症状的药物治疗对照研究[J].临床精神医学杂志,2011,21(2):80-82.

[2] 梁海翔,任丽娜,刘梅,等.奥氮平对伴有焦虑的抑郁症的治疗作用[J].临床精神医学杂志,201,21(1):45-46.

[3] 李凌江.抑郁症的残留症状与药物治疗[J].中华精神科杂志,2013:46(6):375-376.

[4] Shelton RC,Tollefson GD,TohenM,et al.A novel augmentation strategy for treating resistant major depression [J].Am J Psychiatry,2001,158(1):131-134.

[5] 方贻儒.双向抑郁是否有必要使用抗抑郁药物[J].上海精神医学,2011,23(3):172.