持续性躯体形式疼痛障碍患者的感觉门控电位P50研究

白新刚 郭 鸿 郑 重 金荣疆 杨从敏

持续性躯体形式疼痛障碍是属于神经症躯体形式障碍中的一种，是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。多数学者认为人格、心理因素在本病的发生发展中可能起了重要作用。有研究人员认为慢性疼痛可能是抑郁障碍的变型[1]，其疼痛与情绪障碍存在着重叠和相互作用，这是因为PSPD患者多具有述情障碍及不成熟的躯体防御方式[2-3]，主要表现在情绪的识别和处理上面[4]。感觉门控(sensory gating，SG)是大脑的一种正常功能,是指大脑对感觉刺激反应的调节能力。SG缺失则使人脑处于感觉信息超载，导致知觉和注意功能障碍[5]。目前国内外多从述情障碍角度探究PSPD发病机制，尚未有人从感觉门控角度探究PSPD的发病特点，本研究旨在通过应用脑电生理仪和反应时间技术检测感觉门控电位P50，了解PSPD患者的感觉门控电位P50的特点并进而探究PSPD的发病机制。

1 对象与方法

1.1 对象 为2013年9月-2014年6月就诊于四川大学华西医院并确诊为躯体形式疼痛障碍的患者，均符合美国精神病学会(APA)《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ，Fourth edition，DSM-IV)中关于持续性躯体形式疼痛障碍[F45.4]的诊断标准：持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病做出合理解释；情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；且病程持续6个月以上。总分为10分的疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)≥4分，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)≥20分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA-14)≥14分，无任何精神、神经系统病史及家族病史。排除具有心、肝、肾等严重躯体疾病和妊娠或哺乳期妇女及1年内接受过抗抑郁药物、rTMS或电休克治疗的患者，经肌电图、体感诱发电位和运动诱发电位等检查排除神经器质性损害。共入组64例，其中男性29 例，女性35例，年龄20～65岁，平均年龄(40.96±11.09)岁。另选取60例健康人为对照组，其中男性24例，女性36例，年龄19～60岁，平均年龄(39.83±10.93)岁，两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。所有受试者均为汉族，右利手，听力正常，自愿参加本研究。

1.2 实验方法

1.2.1 症状量表评定 采用HAMD-24、HAMA-14对PSPD患者进行症状评定及NRS评分。

1.2.2 P50检测 采用日本Nihon Kohden公司生产的MEB-9200肌电图/诱发电位仪进行P50检测。实验前12h禁茶、禁咖啡，保证足够睡眠。电极安置按照国际脑电图10/20系统法，记录电极安置于Cz和Fz，参考电极通过并联后安置于左右侧乳突，接地电极置于FPz。采用条件(S1)-测试(S2)短声听觉成对刺激模式测试，105dB刺激声压，S1和S2刺激间隔为500ms，每组成对刺激的间隔为10s。分析时间30ms/div，滤波通频带0.01-1000Hz，灵敏度10uV/div，S1和S2刺激反应叠加16次。输入信号经放大器放大, 分析窗口200ms。由S1刺激诱出的P50称为条件刺激波(S1-P50)；S2刺激诱出的P50称为测试刺激波( S2- P50)。在检测中不要求患者对刺激作出任何反应。记录测量Cz导联S1-P50波幅、S2-P50波幅、P50抑制率(S2-P50/S1-P50波幅比)和P50抑制异常(S2-P50/S1-P50≥0.5)百分率。

2 结 果

2.1 量表评定结果 HAMD、HAMA、NRS评分分别为(37.89±10.61)分、(25.58±7.49)分、(7.09±1.51)分。

2.2 两组感觉门控电位P50比较 PSPD患者S2-P50波幅、P50抑制率均高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；PSPD患者P50抑制异常百分率也高于健康对照组(P<0.05)。见表1。

表1 PSPD患者与正常人听觉P50波幅及P50抑制率比较

3 讨 论

感觉门控电位P50是反映大脑SG排滤无关刺激的一种自动抑制能力，临床上多采用S2-P50/S1-P50波幅比值作为P50抑制率，其正常值至少小于0.5[6]。本研究发现，与健康对照组相比，PSPD患者S2-P50波幅增高，P50抑制率增高，且P50抑制异常率增高，说明PSPD患者存在大脑门控功能的明显缺损。当感觉门控受损，PSPD患者就会对躯体疼痛信息的处理过程能力降低，选择性的去注意于躯体疼痛，而不能充分体验和表达自己的情绪反应[7]，伴随对情绪唤醒出现的躯体感觉的关注、放大和误解，导致痛觉信息感觉增强，并最终用疼痛来解释他们所有的问题。与此同时，不良心境(抑郁/焦虑)还会使得患者用躯体疾病来解释上述感觉的倾向增强，助长与疾病有关的联想和记忆以及对本人健康的负性评价。因此感觉门控的缺损或扩大的知觉这种认知方式可能是PSPD的发病机制。

精神病理学的概念认为任何心理现象都有器质性基础。存在于海马、丘脑和大脑皮层的某种排列的神经结构以及异常的多巴胺能和胆碱能系统在SG 功能改变上扮演着重要角色，脑影像学研究亦证实,PSPD患者存在额叶、扣带回、丘脑、边缘系统等区域的功能和生化代谢异常，表现为区域性的代谢减低,优势半球的低灌注, 脑血流量的明显减少[8]。5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)和去甲肾上腺素是疼痛下行抑制通路的主要调控神经递质，感觉/痛觉阈值的降低与5-HT和去甲肾上腺素功能降低有关[9]。5-HT受体密集分布在皮层锥体神经元的突触前膜及突触后膜．皮层锥体神经元对感觉输入起信息滤过作用，在P50 的形成中有重要地位[10]。目前有研究表明持续的躯体形式疼痛障碍的发生与5-HT系统障碍有关，当疼痛发作时，突触间隙中5-HT的浓度低于正常[11]。

PSPD患者存在着感觉门控功能缺损以及述情障碍，其通过感觉信息超载引起的认知障碍可能是PSPD的精神学发病机制，5-HT的浓度降低可能是其器质性基础，因此临床上可以采用5-HT重摄取抑制剂、认知疗法、针灸、rTMS等治疗PSPD。然而由于本研究样本量较少，关于PSPD患者P50以及感觉门控缺损、认知与躯体化的关系尚需进一步研究。

[1] 骆艳丽,吴文源,李春波,等.持续性躯体形式疼痛障碍的研究进展[J].上海精神医学,2007,19(2):112-115.

[2] 刘西俊.躯体形式疼痛障碍患者述情障碍及应付方式相关研究[J].山东医学高等专科学校学报,2014(36):138-140.

[3] 张瑞星,赵伟,史诺,等，躯体形式障碍的社会心理学分析[J].医学与哲学,2014,35(2B):77-79.

[4] 申景进,陈向一,赖平妹,等.持续躯体形式疼痛障碍临床症状与述情障碍的关系[J].中国健康心理学杂志,2014,22(7):990-992.

[5] Patterson JV,Hetrick WP, Boutros NN,et al. P50 sensory gating rations in schizophrenics and controls: a review and data analysis[J].Psychiat Res,2008,158(2):226-247.

[6] Schönenberg M, Mares L, Smolka R,et al.Facial affect perception and mentalizing abilities in female patients with persistent somatoform pain disorder[J].Eur J Pain,2014,18(7):949-956.

[7] 郑博,郑重,邹可,等. rTMS联合抗抑郁剂治疗对重性抑郁障碍神经可塑性影响的研究[J].四川大学学报(医学版),2013,44(4):596-601.

[8] 刘军,李幼辉.持续性躯体形式疼痛障碍脑影像学研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(5):311-313．

[9] 陈晓鸥.中西医结合治疗持续性躯体形式疼痛障碍临床研究[J].世界中西医结合杂志,2013,8(9):930-932.

[10] 李伟,袁颐捷,何敏.听觉诱发电位P50缺陷相关基因的研究进展[J].昆明医学院学报2009,(3B):158-161.

[11] 骆艳丽,吴文源,江三多,等.5-HT6受体基因多态性与持续性躯体形式疼痛障碍的关联分析[J].中国民政医学杂志,2001,13(6):323-325.