超声引导下心包置管在急性心包填塞中的应用

赵启明，黄梅凤，黄婷，刘丽敏，卢明，莫淑琳

(广西医科大学附属教学医院贺州市人民医院超声科，广西贺州542899)

超声引导下心包置管在急性心包填塞中的应用

赵启明，黄梅凤，黄婷，刘丽敏，卢明，莫淑琳

(广西医科大学附属教学医院贺州市人民医院超声科，广西贺州542899)

目的探讨实时超声引导下心包置管引流在心脏介入术中并发急性心包填塞的应用价值。方法对20例在心脏介入术中并发的由超声心动图或及X线透视证实的急性心包填塞患者在实时超声引导下心尖部或心前区置入中心静脉导管抽吸或及引流。结果20例急性心包填塞患者全部安全有效置管成功，患者经抽吸或引流后症状迅速缓解，得到有效救治。操作简单、快捷、并发症少。结论急性心包填塞是心脏介入诊疗过程中严重的并发症，及时和有效处理非常重要，在实时超声引导下经皮穿刺心包置管引流是治疗急性心包填塞的有效方法，而且方法简单、安全、有效，便于临床应用。

实时；超声引导；心脏填塞；心包穿刺术

目前，介入治疗是心血管疾病重要的治疗方法。急性心包填塞是心脏介入治疗的严重并发症，如果不能及时发现并有效处理，其后果非常严重，甚至会导致患者死亡，而心包穿刺术是最好的缓解心包填塞症状的有效手段[1]。我院自2006年开展心脏介入诊疗技术以来共有20例发生急性心包填塞，均采用实时超声引导下经皮穿刺心包置管引流或及抽吸治疗，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2006年1月至2013年1月开展心脏介入治疗3 500例患者，其中经皮左房室瓣球囊成形术1 358例，经皮冠状动脉介入治疗1 392例,射频消融术750例，共发生急性心包填塞患者20例，发生率为0.57%，其中男性11例，女性9例，年龄28～72岁，平均65岁。

1.2 设备与方法应用仪器为GE-LOGIO400便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头为3S-RS，配套探头穿刺架，穿刺针为日本八光l8G-PTC穿刺针，广东百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔中心静脉导管穿刺包等。心脏介入术中或术后，紧急床旁彩色多谱勒超声心动图示心包腔内液性暗区回声。所有心包填塞的患者在介入室床旁或病房床旁紧急心包穿刺术：常规皮肤消毒、铺巾，局麻后，探头配上无菌穿刺架，在实时超声监测下，使用穿刺引导线位于心包液性暗区内，避开胸膜腔，用l8G-PTC穿刺针沿引导线刺入心包腔液性暗区(图1)，拔出针芯，向穿刺针置入导丝(图2)，拔出穿刺针，扩张皮肤后，置入中心静脉导管约12～20 cm(图3)，拔出导丝，固定引流管，抽吸及反复冲洗或行闭式引流。

2 结果

20例急性心包填塞患者均紧急于术中或床旁在实时超声引导下行心包穿刺置管引流或及抽吸术，全部一次性安全置管成功，抽出心包腔不凝固鲜红色血液100～800m l，中心静脉导管留置时间8～72 h。20例在紧急实施心前区穿刺心包腔及置管引流或抽吸术后，与临床上输血、静脉补液、升压等抢救治疗后，19例急性心包填塞患者出血逐渐停止，心脏压迫症状迅速缓解而治愈出院，另外1例是湿性心瓣膜病患者经皮左房室瓣球囊成形术时术中发生急性心包填塞，紧急术中置管成功后，因为年龄较大(70岁)，心功能较差，出血量大，最后全力抢救无效而死亡。20例急性心包填塞患者中，13例发生于经皮左房室瓣球囊成形术，其中死亡1例；4例发生于经皮冠状动脉介入术；3例发生于射频消融术中。痊愈出院的19例患者随访至今无一例发生缩窄性心包炎和心包肥厚。

图1 超声监视下穿刺针进入心包腔内

图2 超声监视下导丝进入心包腔内

图3 超声监视下引流管进入心包腔内

3 讨论

急性心包填塞是心脏介入治疗中最常见的并发症之一，心包填塞发病突然、迅速，如果不能及时治疗会致患者死亡。即便心包积液量仅为50～200m l，也会使其心脏的舒张充盈能力受限，造成患者死亡。急性心包填塞的原因主要是因为经皮房间隔行穿刺技术的广泛开展，其中包括心律失常射频消融术和心瓣膜成形术，其次也是由于复杂的冠状动脉经皮冠状动脉行介入治疗术的开展[2]。相关研究表明，冠状动脉的穿孔是心血管介入术中较为少见但较为严重的并发症，心血管介入并发冠状动脉穿孔后，一般会有24%～42%的患者发生心包填塞[3-5]，而心包穿刺术是最好的缓解心包填塞症状的有效手段，本组20例患者出现急性心包填塞，均在实时超声动态监测下紧急术中或床旁行心包穿刺术，全部一次性置管成功，抽出不凝固血性液。实时超声动态监测下不但可以清晰地显示积液深度、积液的位置、心脏与心包壁层间的距离，可实时监控穿刺的过程及针尖的位置，高频心脏探头可以紧贴肋间皮肤，垂直于胸壁，穿刺针沿引导线进针，在胸壁与积液之间距离最短，图像上更能清晰地显示针尖经过的路径，可以避免对周围组织及血管的损伤。综上所述，超声动态监视下心包积液穿刺置管引流术具有实时、准确，安全、有效、并发症少等优点，易于推广，有较高的临床应用价值。

超声引导下穿刺时实时动态监测，定位准确，针尖清晰可见，可避免针尖损伤周围组织，临床上广泛应用，在现代临床医学中占有重要的地位。既往心包穿刺是一项有危险的操作技术，由于反复多次穿刺容易出现严重并发症，如心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡，国内外资料显示其危险性高于冠状动脉造影[6-7]。通过本组20例证实，超声引导下经皮穿刺术具有实时动态监测、准确性高、无放射性、操作简便快捷、费用低廉等优点，在急性心包填塞中可以迅速缓解症状，立刻得到有效救治，心包积液显著减少甚至消失。而且超声心动图能检出少于20m l的心包积液，成人心包积液鞋少于250m l、儿童少于150m l时，X线及CT难以发现[8-9]，心包积液深度只要大于5mm，超声引导下穿刺基本都能成功。另外对一些包裹性心包积液、积脓，也能进行准确穿刺抽液抽脓、注药反复冲洗或行闭式引流，避免外科手术开窗引流。虽然在超声实时动态监测下穿刺，但操作中仍要应注意：(1)操作者技术不熟练，积液量小，应慎重；(2)女性乳房大者注意避免干扰，嘱助手向上托起，充分暴露心前区；(3)穿刺点多样化，提高心包穿刺术的成功率和减少并发症；(4)不必要全程扩张穿刺通道，只需稍微扩张穿刺口皮肤即可，因为大量积液时，心包压力大，穿刺口容易渗液；(5)引流速度要慢，尤其大量心包积液，心包腔内压力较大时，避免短时间内大量积液涌出，心包腔内压力骤降，大量血液回心导致肺水肿；(6)穿刺后应注意固定导管,避免滑出。

因此，在实时超声监视下经皮穿刺心包腔置管引流术，集穿刺、治疗于一体，此方法损伤小、风险低、操作简便快捷、费用低廉等优点，值得临床上广泛应用。

[1]顾兵,朱荣峰,郭建锋,等.超声引导下穿刺置管治疗心包积液[J].中国介入影像与治疗学,2010,7(2):107-109.

[2]Holmes DR Jr,Nishimura R,Fountain R,etal.Iatrogenic pericardialeffusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era[J].JACCCardiovasc Interv,2009,2(8):705-717.

[3]郭海平,沐贤友,李晓光,等.急诊冠状动脉介入治疗并发主动脉撕裂夹层、急性心包填塞[J].华北国防医药,2009,21(6):87.

[4]马依彤,木胡牙提,汤宝鹏,等.心血管介入诊疗致急性心包填塞分析[J].中华心血管病杂志,2005,33(1):232.

[5]陈宏,李占全,张薇薇,等.18例心脏介入治疗患者并发急性心包填塞的临床分析[J].中华急诊医学杂志,2008,17(1):78-79.

[6]赵峰,刘丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38.

[7]刘坤申,夏岳,叶蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结[J].中国实用内科杂志,2000,20(10):605-606.

[8]马可忠,刘文卫,朱锐,等.心脏介人性手术并发心脏压塞的临床分析[J].临床心血管病杂志,2008,24(5):396-397.

[9]顾兵,朱荣峰,郭建锋,等.超声引导下穿刺置管治疗心包积液[J].中国介入影像与治疗学,2010,7(2):107-109.

Application of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in patients with acute cardiac tamponade.

ZHAO Qi-ming,HUANGMei-feng,HUANG Ting,LIU Li-min,LU Ming,MO Shu-lin.Department of Ultrasound,Hezhou People's Hospital,theTeaching Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the app lication value of real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in acute cardiac tam ponade during interventional cardiac surgery.MethodsTw enty patients of concurrent cardiac interventional procedures by echocardiography or X-ray confirmed as acute cardiac tam ponade were treated w ith real-time ultrasound-guided apical or precordial inserted central venous catheters drainage or aspiration.Resu lts A ll the 20 patients had the catheter safely and successfully inserted.The sym ptomswere relieved after aspiration or drainage The operation w as simp le,rapid,w ith few com plications.ConclusionAcute cardiac tamponade isa serious com plication of interventional cardiac surgery.Timely and effective treatmentof acute cardiac tamponade is very im portant.Real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of pericardial tam ponade is an effective treatment for acute cardiac tam ponade,w hich is simp le,safe and effective for clinicalapp lication.

Real-time;Ultrasound-guided;Cardiac tamponade;Pericardiocentesis

R542.1

A

1003—6350（2014）04—0585—02

2013-08-04)

赵启明。E-mail：pingzi413@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0227