伴高血压的鼻息肉和鼻窦炎患者手术风险及治疗对策

黄晓悫，吕志刚，李万辉，吕龙辉，邓晓微

(重钢总医院耳鼻咽喉－头颈外科，重庆 400081)

伴高血压的鼻息肉和鼻窦炎患者手术风险及治疗对策

黄晓悫，吕志刚，李万辉，吕龙辉，邓晓微

(重钢总医院耳鼻咽喉－头颈外科，重庆 400081)

目的评估伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者行鼻窦内窥镜手术的可行性。方法选取我院2008-2010年伴高血压的鼻息肉和鼻窦炎患者142例为观察组。并选择同期病变程度相似的单纯鼻息肉、鼻窦炎患者作为对照组。比较两组患者术中血压、心率、血氧饱和度、术中出血、手术时间、并发症、术中不良事件发生率、治愈率等情况。结果伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者，手术前及术中收缩压、舒张压、心率差异有统计学意义(P＜0.01)；与对照组比较，术中收缩压、舒张压、心率、术中出血、手术时间、术中不良事件发生率在两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)，血氧饱和度、并发症、治愈率等差异无统计学意义(P＞0.05）。结论伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者，术中血压、心率、术中不良事件发生率明显升高，术中出血增加，手术时间延长，但经过仔细的术前、术中、术后处理，行鼻窦内窥镜手术是可行的。

鼻息肉；鼻窦炎；高血压；鼻内窥镜手术；控制性降压

在行鼻息肉、鼻窦炎手术时，术前常规在局麻药中加入肾上腺素行鼻腔点滴麻醉，以控制术中出血。伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者，由于对肾上腺素敏感，术中会出现不同程度的血压升高，增加了手术和麻醉的风险性。本文收集我院2008-2010年伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者142例，并选择同期病变程度相似的单纯鼻息肉、鼻窦炎[1]患者作对照，评估伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者的手术风险，并提出治疗对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般情况选取我院2008-2010年伴高血压鼻息肉、鼻窦炎患者142例为观察组，其中，Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。年龄25～70岁，主要表现为鼻阻、脓涕、头昏痛、嗅觉差。选择同期病变相似的142例单纯鼻息肉、鼻窦炎患者作为对照组，其中Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。在观察组中，所有患者均被确诊为原发性高血压病1年以上，全身检查无严重心、肺、肾等器官功能障碍。其中，35例患者伴有心电图异常：偶发房性早博10例，偶发室性早博2例，单侧完全或不完全束支传导阻滞5例，一度房室传导阻滞1例，原发性ST-T段改变17例。26例患者胸片提示：主动脉硬化，左心室增大。15例患者心脏彩超：左心房大，左心室舒张功能减低。对术前收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90mmHg者，给予口服降压药，待血压控制在140/90mmHg以下再行手术。所有病例均在局麻下完成。经功能性鼻窦内窥镜手术治疗后，鼻部症状消失，血压控制平稳，部分患者血压完全恢复正常。

1.2 方法①1%丁卡因10 m l加肾上腺素0.5m l行鼻腔点滴麻醉及棉片鼻腔黏膜表面麻醉；②1%利多卡因行鼻腔黏膜浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉；③切除钩突，咬出筛泡，清除筛窦内病变；④清除额隐窝内的病变，开放额隐窝；⑤扩大上颌窦自然开口，清除窦口周围肥厚、息肉样变的组织，并清除上颌窦内病变；⑥开放蝶窦，清除蝶窦口及窦内病变；⑦术腔冲洗，碘仿纱条或膨胀海绵填塞术腔，部分病例术腔不填塞。

1.3 观察指标术中血压、心率、血氧饱和度、术中出血、手术时间、并发症、治愈率、术中不良事件发生率。

1.4 统计学方法本资料采用SPSS12.0统计软件，术中血压、心率、血氧饱和度、术中出血、手术时间采用U检验，治愈率、并发症、术中不良事件发生率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况在142例观察组患者中，手术前与术中收缩压、舒张压、心率差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1；与对照组患者比较，两组间患者术中血压、心率、术中出血、手术时间、术中不良事件发生率差异有统计学意义(P＜0.01)，血氧饱和度、并发症、治愈率等差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 142例伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者术中血流动力学情况(±s)

表1 142例伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者术中血流动力学情况(±s)

项目术前术中U值P值收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/m in) 114.36±7.34 82.41±7.24 76.26±4.11 156.98±14.34 96.99±9.18 107.84±6.78 31.57 14.88 47.84＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 术中情况在142例伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者中，56例术中使用控制性降压完成手术。其中，25例患者术中出现暂时性心慌、胸闷，心前区不适，心电图提示心肌缺血，经给氧、短暂休息后好转并完成手术。2例患者术后输液时出现心衰，给予强心治疗后，心衰消失。

2.3 术后情况经功能性鼻窦内窥镜手术治疗后，所有患者鼻阻、脓涕、头昏痛明显缓解或消失，随访1年，伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎组治愈率为88.73%，单纯鼻息肉、鼻窦炎组治愈率为90.85% (P＞0.05)，所有患者均无严重并发症发生。

表2 两组患者手术前后血流动力学情况比较(±s)

表2 两组患者手术前后血流动力学情况比较(±s)

组别观察组对照组统计值P值术中收缩压(mmHg) 156.98±14.34 128.48±10.14 U=19.38＜0.0001术中舒张压(mmHg) 96.99±9.18 82.73±5.29 U=16.02＜0.0001术中心率(次/min) 107.84±6.78 84.20±5.56 U=32.38＜0.0001血氧饱和度(%) 97.67±1.47 97.91±1.57 U=1.34＞0.05术中出血(例) 63.26±21.19 37.59±6.31 U=13.74＜0.0001手术时间(min) 55.39±13.22 0.82±6.17 U=11.84＜0.0001术中不良事件发生率(%) 17.6 6.3 χ2=0.0034＜0.01并发症(例) 13 7 χ2=0.1641＞0.05治愈率[例(%)] 126(88.73) 129(90.85) χ2=0.5566＞0.05

3 讨论

3.1 术前风险性评估由于伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者行鼻窦内窥镜手术，患者术中容易出现血压的急剧波动，轻者出现心慌、胸闷、心前区不适，导致手术不能进行；重者出现心肌缺血、缺氧，产生心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、脑血管意外等严重后果，直接关系患者的安危和手术效果[2]，因此，手术风险极大。故术前要依据患者的具体情况，仔细评估患者的手术风险，并采取相应的治疗措施：(1)详细的询问病史，了解患者高血压的病因、病程、程度、所用药物及血压控制情况、有无高血压并发症等。(2)全面的术前检查，除常规心电图、胸片、B超等检查外，尚需行24 h动态心电图、彩色超声心动图等检查，以全面评估心功能。(3)术前常规请心内科会诊，协助评估患者心功能及能否承受手术，并制定详细的手术方案。对临床心功能2～3级者，待心功能好转后方可手术。(4)术前给予降压药，尽量将血压维持在140/90 mmHg左右。对窦性心动过缓，心率＜50次/m in，术前需行阿托品实验，以了解有无病窦综合征。对快速性心律失常者，术前给予心得安等控制心率，使心率＜90次/m in。

3.2 术中手术风险及控制由于高血压病是一种全身性疾病，伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者在围手术期间，患者对手术的恐惧，术前局部麻醉药中加入肾上腺素，术中疼痛、出血、鼻腔填塞等均可引起患者交感系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活等一系列应激反应，均可诱发患者术中收缩压及舒张压明显升高，心动过速(比较患者手术前后收缩压、舒张压及心率差异有统计学意义)，严重则危及患者生命。另一方面，对伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者行鼻内窥镜鼻窦手术，如果患者术中血压持续升高，术野出血量增加，将直接导致患者手术野模糊，影响手术操作并增加术中局部并发症如脑脊液鼻漏、眶脂肪脱出、眶周血肿、视神经损伤等的机会将明显增加[3-5]，同时使手术时间延长，患者血压再次升高，导致出血增加，形成恶性循环，增加手术风险。因此，一旦术中发现患者血压升高(如血压＞180/100mmHg)，及手术野出血明显增加，影响手术进行者，应立即应用药物进行降压。我们的经验是采用盐酸乌拉地尔，初始量12.5～25mg静脉注射，维持用微量泵注射10～13mg/(kg·m in)，以控制血压。降压幅度是以术中血压为基础，一般不超过30%，待血压降至110～130/80～90mmHg时给予维持，该方法简单、直观、实用[传统方法是以平均动脉压(MAP)维持在60mmHg左右]，由于其降压幅度不大，手术安全性亦有保障；同时，术中出血亦明显减少。在本组病例中，有56例患者术中使用乌拉地尔行控制性降压完成手术，有3例患者术中血压达220/110mmHg，经使用乌拉地尔后仍很好地完成手术。

3.3 术后处理在142例伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者中，术后有5例患者术后血压升高，2例患者术后因输液速度过快、出现心衰。由于术后患者鼻腔填塞，影响患者呼吸，导致低氧；同时，术后的疼痛，也使患者烦躁、焦虑甚至恐惧，体内儿茶酚胺含量升高，极易出现血压升高。因此，伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者术后必须继续监测血压、血氧饱和度、脉搏、心电图等。同时，要持续给氧，控制输液速度，常规应用止痛剂或镇痛剂，以缓解患者术后疼痛。术后常规给予降压药口服，使血压控制在正常高值水平。对高龄、高血压合并冠心病者，术后不仅要密切观察、控制血压及输液速度，还要严密观察有无心肌缺血、心律失常存在，必要时请心内科医师共同会诊处理，使患者能够平安、顺利地渡过围手术期。

在临床上，我们亦观察到部分伴高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者术后1～2周血压未经任何处理就恢复正常，估计与患者鼻腔通气改善后，体内缺氧得到纠正，鼻腔、鼻窦内的感染病灶被清除后，体内的细菌毒素吸收减少及对疾病的焦虑情绪得到缓解有关。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,l998,33(3):216．

[2]汪静,吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):280-282.

[3]卢杰,王禄洁.慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗疗效观察[J].中国实用医药,2010,5(8):122-123.

[4]赵雪,张林.1100例鼻内窥镜手术进行回顾性分析[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(12):1587-1588.

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R765.4

B

1003—6350（2014）04—0576—03

2013-06-10)

重庆钢铁集团公司技术攻关项目(编号：2009-50）

黄晓悫。E-mail：huangxiao_023@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0223