两种手术方法治疗跟骨骨折对比研究

尚荣安，晁建虎，刘东钱，王少飞

(宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡 721001)

两种手术方法治疗跟骨骨折对比研究

尚荣安，晁建虎，刘东钱，王少飞

(宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡 721001)

目的比较经皮撬拨复位石膏固定和切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法对2009年3月至2012年3月收治的50例跟骨骨折患者进行回顾性分析，其中26例采用经皮撬拨复位石膏固定(A组)，24例采用切开复位钢板内固定(B组)，比较治疗效果并对其进行评估。结果所有随访患者均骨性愈合，并获得10～24个月随访，平均随访14.6个月。通过测定治疗前后跟骨Böhler角及Gissane进行比较，按Maryland评分，A组优良率为80.8%，B组为87.5%，两组优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论两种方法可获得相似的治疗效果，经皮撬拨复位石膏固定特别适应于软组织条件及经济条件较差的患者，可以最大限度降低术后的切口皮缘坏死及感染风险，降低患者经济负担。若软组织条件较好，可选用切开复位钢板内固定术，利用早期进行功能锻炼。

跟骨骨折；撬拨复位；切开复位；疗效；

跟骨骨折是临床上常见骨折之一，如治疗不当，常会引起患足持续性疼痛和严重功能障碍等后遗症，致残率高达30%[1]。采用何种治疗方法可取得更好的疗效，仍为当今骨科医生所争论的课题。我院自2009年3月至2012年3月间收治的跟骨骨折患者分别采用经皮撬拨复位石膏固定和切开复位钢板内固定治疗，本文分析两种治疗方法的疗效及优缺点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料50例资料完整的患者均为单侧非开放性跟骨骨折，经皮撬拨复位石膏固定组(A组) 26例，男性21例，女性5例；年龄19～67岁，平均32.7岁；致伤原因：高处坠落伤21例、车祸伤3例、碾压伤1例、其他1例；Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。切开复位钢板内固定组(B组)24例，男性19例，女性5例；年龄17～68岁，平均33.5岁；致伤原因：高处坠落伤19例、车祸伤4例、碾压伤1例；Sanders分型Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。术前常规X线摄跟骨侧位、轴位片及CT扫描。两组在年龄、性别、致伤原因、骨折分型、治疗前病情等方面经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法患者行腰麻或硬膜外麻醉成功后，取健侧卧位，常规消毒后铺无菌手术巾。

1.2.1 经皮撬拨复位石膏固定组(A组)以跟骨结节后外侧为进针点，向前下方钻入1枚克氏针，在C型臂X线透视机引导下进入，不超过骨折线，助手牵引前足并极度跖屈，同时术者手握克氏针尾持续下压作背伸撬拨对抗复位骨折，使塌陷的骨折块上移，并用双手手掌在跟骨体两侧持续挤压，纠正跟骨体宽度和跟骨轴线。必要时可再钻入1枚克氏针辅助撬拨，C型臂透视证实Böhler角及Gissane角基本恢复正常，骨折复位满意后，保持足跖屈位使克氏针透过骨折线进入骨折远端，保持克氏针撬拨位管型石膏外固定。

1.2.2切开复位钢板内固定组(B组)患肢驱血后，上充气止血带。采用跟骨外侧“L”形切口，皮肤与皮下一次切开，保护腓肠神经与腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧锐性分离显露骨折线及距下关节，探查关节面的骨折情况，以距下关节面为参照复位骨折块，恢复Böhler角及Gissane角，必要时取自体髂骨填充骨缺损区，以利于维持距下关节面高度，并恢复跟骨宽度及长度，选择合适的可塑形钢板内固定。松止血带，彻底止血后，放置引流条，闭合伤口，加压包扎。

1.3 术后处理两组术后均常规使用抗生素，脱水消肿，改善微循环药物治疗，抬高患肢，A组管型石膏固定8～10周，复查X线片无明显延迟愈合征象者，拆除石膏并拔除克氏针，指导患者行踝关节功能活动锻炼，12周后扶拐逐步负重行走。B组术后疼痛减轻后，即可开始足趾、踝关节主动屈伸运动，48 h拔除引流条，2～3周拆线，6周复查X线片，逐渐开始扶拐负重锻炼，12周后负重行走。

1.4 观察指标①测量术前及术后X线片Böhler角及Gissane角变化。②功能评价采用Maryland足部评分系统[2]评分：总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。③术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组优良率比较所有随访患者均骨性愈合，并获得10～24个月随访，平均随访14.6个月。两组优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组优良率比较(例)

2.2 手术前后两组患者的Böhler角及Gissane角比较两组手术后解剖形态均较术前明显恢复。两组Böhler角及Gissane角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 手术前后两组Böhler角及Gissane角比较(±s)

表2 手术前后两组Böhler角及Gissane角比较(±s)

注：a组内术前与术后比较，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；b两组间术前与术后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别Gissane角(°)例数时间Böhler角(°) A组89.81±7.91 129.17±10.42a87.45±6.94b 130.32±11.73ab26 B组24术前术后术前术后15.31±3.22 32.73±4.14a14.82±3.68b33.14±4.49ab

2.3 两组术后并发症情况比较A组术后无一例发生并发症。B组术后3例发生皮肤边缘坏死，2例发生伤口感染。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

据报道跟骨骨折85%～90%为跟骨关节内骨折[3]，情况较为复杂，处理困难，预后难测。跟骨骨折治疗方法缺少统一标准，目前治疗趋势以手术治疗为主，尤其是关节内骨折，跟骨骨折治疗的目的是恢复正常的足部外形及关节面的解剖复位，避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行等后遗症[4]。

本文通过回顾性分析得出，采用经皮撬拨复位石膏固定和切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的术后解剖形态及临床疗效比较，差异无统计学意义。经皮撬拨复位石膏固定治疗跟骨骨折的优点是没有手术切口，创伤很小，术后并发症少，同时又解决了单纯手法复位固定效果欠佳的难题。骨折愈合后只需拆除石膏，拔除克氏针，无需再次住院手术，减轻患者痛苦，降低医疗费用。但石膏外固定时间较长，这限制了患者术后早期功能活动锻炼患足和负重行走，易出现踝关节僵直。

切开复位钢板内固定方法在可以直视下进行复位，可恢复Böhler角及Gissane角，恢复跟骨高度、宽度及长度，术中可根据缺损情况进行植骨，维持关节面的平整，重建跟骨解剖形态。钢板固定较为牢靠，可早期进行功能锻炼，避免踝关节僵硬。但该手术方法缺点也较多，最突出的就是切口皮肤坏死和感染，本组病例中，3例发生皮肤边缘坏死，2例发生伤口感染，发生率为20.8%，与报道的19.7%相似[5]。而且此方法需要在骨折愈合后二次手术取出内固定，费用较高，痛苦大，二次手术增加了软组织并发症的风险。

综上所述，经皮撬拨复位石膏固定和切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，疗效相当，各有其优缺点。经皮撬拨复位石膏固定特别适应于软组织条件及经济条件较差的患者，可以最大限度降低术后的切口皮缘坏死及感染风险，降低患者的经济负担。若软组织条件较好，可选用切开复位钢板内固定术，利用早期进行功能锻炼。

[1]王钢仁,孙超.62例跟骨骨折切开复位钢板内固定手术治疗经验[J].山东中医药大学学报,2007,5(3):209-210.

[2]Donald A,W iss MD,著.范华,孟宾钧,译.骨折[M].辽宁科学技术出版,2005:519.

[3]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2): 117-120.

[4]王志晓.切开复位与手法复位治疗跟骨骨折的体会[J].海南医学, 2011,22(10):99-100.

[5]杨辉,唐三元,李远辉,等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(2):170-171.

Comparison of two methods for the treatment of calcaneal fractures.

SHANG Rong-an,CHAO Jian-hu,LIU Dong-qian,WANG Shao-fei.Department of Osteopathy,Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji,Baoji 721001, Shannxi,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of percutaneous poking reduction with plaster fixation and open reduction plate internal fixation for the treatmentof calcaneal fractures.Methods From March 2009 to March 2012,50 caseswith calcaneal fractureswereenrolled into thisstudy,ofwhich 26 cases treatedwith percutaneouspoking reduction and plaster fixation(group A)，while 24 were treated with open reduction and internal fixation(group B).The curative effectswere assessed and analyzed retrospectively.ResultsAll patients had been followed up for 10～24 months(averageof 14.6months).The calcaneal Böhlerand Gissane anglewasdeterm ined beforeand after treatment，according to the Maryland,and excellentand good ratesof group A and group B were 80.8%and 87.5%respectively.ConclusionTwomethodshave sim ilar therapeutic efficacy.Percutaneouspoking reduction plaster fixation canminim ize postoperative skin flap necrosis and infection risk,and reduce the econom ic burden of the patients,and it adapt to poor the soft tissue conditionsand poor econom ic conditions in patients.If the soft tissue conditionsare better,open reduction and plate fixation can be chosen,whichmay be useful for early functionalexercise.

Calcaneal fracture;Percutaneous reduction;Open reduction;Efficacy

R683.42

A

1003—6350（2014）04—0560—02

2013-06-24)

尚荣安。E-mail:shang790918@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0216