关节镜下清理配合术后灌洗治疗膝痛风性关节炎的临床研究

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

·论著·

关节镜下清理配合术后灌洗治疗膝痛风性关节炎的临床研究

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

目的 探讨关节镜在治疗反复发作性痛风性膝关节炎中的应用价值，并探讨和观察运用关节镜下清理术联合术后置管持续引流治疗痛风性关节炎的方法和疗效。方法 17例膝关节痛风性关节炎患者，行关节镜下清理及滑膜切除术，术后灌洗并常规服用降血尿酸药物、早期功能锻炼。比较患者术前和术后6个月的膝关节Lysholm评分。结果 痛风性关节炎的关节镜表现为特异性的白色团块状物质沉积在滑膜、软骨和其他关节内结构的表面。所有患者均获得6～24个月的随访，平均随访16.3个月，术后末次随访时无明显复发的病例。根据Lysholm的膝关节评分，术前患者功能评分(50.0±3.1)分;术后6个月评分(90.0±2.8)分;2次评分差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 关节镜对痛风性关节炎的诊断准确率高，关节镜下关节清理及滑膜切除术配合术后灌洗是治疗痛风性关节炎的一种见效快、创伤小、效果确切的微创治疗方法。

关节镜;膝关节;痛风性关节炎;灌洗

痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱，和(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病，是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞和细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合征［1］。目前，痛风发病率呈逐年增高趋势［2］。典型病例不难明确诊断，表现为反复发作的全身各个关节的急慢性炎症，第1跖趾关节首发约占60%～70%［3］，且多伴高尿酸血症。但近年来以膝踝等大关节首为发症状且不伴高尿酸血症的非典型痛风性关节炎给诊断带来了困难。因此，探索一种简便易行的大关节痛风诊治方法显得尤为重要。关节镜技术的应用为大关节痛风的早期诊断和治疗提供一种有效方法。我院2010年1月至2013年8月共收治膝关节急性痛风性关节炎17例，行关节镜下清理及滑膜切除术，术后灌洗并常规服用降血尿酸药物、早期功能锻炼，取得良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年8月，我院骨科关节中心对术前考虑痛风性关节炎，但内科降尿酸治疗后仍反复肿痛的患者采用关节镜下清理滑膜切除术配合术后灌洗取得良好疗效。本组患者共17例。男15例，女2例;年龄17～67岁，平均45.3岁。均因膝关节反复疼痛、肿胀而就医，全部患者均有过血尿酸高的病史。左膝关节肿痛6例，右膝关节肿痛8例，双膝关节肿痛3例，膝关节屈伸活动受限11例，合并第1跖趾关节疼痛4例、踝关节或手指疼痛3例，13例有反复发作病史。诱因包括:过量饮酒7例，食用海鲜2例，过度劳累3例，膝关节扭伤2例，不明诱因5例。实验室检查:血尿酸升高15例，血尿酸(422～852)mmol/L，平均538 mmol/L; 3例血沉加快;类风湿因子检查均为阴性。入院后11例患者的术前关节穿刺提示:白细胞+～+++，关节液细菌培养有1例阳性，为合并细菌感染。术前体格检查:局部皮温升高9例，膝关节肿胀16膝，浮髌试验阳性6膝，过伸试验阳性1膝，过屈试验阳性1膝，Mcmuray征阳性4膝，前后抽屉试验均阴性，关节屈曲受限9膝，伸直受限6膝，屈曲和伸直均受限2膝，2例患肢骨四头肌明显萎缩。X线检查:膝关节骨赘形成5例，膝关节内有散在高密度影7例。MRI显示患者有不同程度出现关节积液、滑膜增生信号和软骨局灶性信号异常等。11例患者曾使用非甾体类抗炎药及抗生素治疗，但症状反复发作。

1.2 手术方法 麻醉后，取仰卧位。在大腿根部绑扎气囊止血带，设定充气压力值为35～45 kPa之间。止血带以远皮肤消毒，按骨科下肢手术常规铺无菌巾，根据足部大小选择无菌手套，将手套套至踝关节上部。使用史赛克公司30°关节镜，选择膝关节前内侧入路和前外侧入路，检查顺序:按照髌上囊、内侧间沟、外侧间沟、髌股关节面、内侧间室、后内侧间室、髁间窝、外侧间室、后外侧间室的顺序依次进行关节镜检，了解关节内病变的部位与范围。置入关节镜后发现白色雪花状物充满视野打开关节镜吸引管阀门，将漂浮的白色雪花状物吸引出来。钳取部分典型病变组织送病理检查。刨刀清除炎性滑膜及滑膜上沉积的结晶样物质;使用刮匙或环形刮轻轻刮除股骨髁表面点状白垩状物，对白垩状物明显增厚者可采用刨刀切除，对白垩状物沉积于半月板后角组织内者行半月板部分切除术切除受累半月板组织，对半月板游离缘呈絮状改变者使用等离子刀头修整，切除内测滑模皱襞，等离子刀头充分止血。大量生理盐水冲洗关节腔，尽量将白垩样物冲洗干净。术毕松止血带，置脑科引流管一根，无菌敷料加压包扎。戴膝关节支具保护。

1.3 术后处理 (1)患者术后以生理盐水行膝关节腔持续灌洗，5 000 ml/d，维持3～5 d，引流液清亮，拔出灌洗管，改为负压吸引，24 h后拔出引流管。膝关节采用弹性绷带加压包扎，冰敷至术后3 d。(2)药物治疗:术后常规使用非限制性抗生素3 d预防感染。同时给予别嘌呤醇0.1 g口服，2次/d;碳酸氢钠片0.5 g口服，3次/d;西乐葆备服。(3)功能锻炼:术后第1天指导患者行踝泵功能锻炼、直腿抬高及髌骨内推等功能锻炼。拔管后即行下肢关节功能恢复锻炼。拄拐部分负重至完全负重。

1.4 统计学处理 对患者术前、术后6个月的Lysholm膝关节评分，数据均以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后Lysholm膝关节评分 术后第2天患者即述疼痛明显缓解，术后3 d复查血尿酸均正常或较术前大幅度下降。所有患者均获得6～24个月随访，平均随访16.3个月，无明显复发病例。术前及术后6个月Lysholm膝关节评分分别为50.0± 3.1、90.0±2.8，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 手术前后关节镜、X线和MRI检查结果 17例患者均通过关节镜检查及术后病理检查，明确诊断为痛风性关节炎，其关节镜下表现为白色絮状或小团块状物质沉积在滑膜、软骨及关节内结构的表面，滑膜组织不同程度存在非特异性增生。见图1。

3 讨论

痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，有急性红、肿、疼痛表现，并逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍，同时可合并肾炎、泌尿结石和心血管疾病［4］。痛风可引起全身多个组织器官病变，膝关节痛风性关节炎就是较多见的一种，为尿酸盐结晶沉积于膝关节内而诱发的炎症反应，发病率较高，发作时患处疼痛较为剧烈晚期可致肢体残疾［5］，一般40岁以后发病，男性多于女性，男女比例为20∶1。大多数以第一跖趾关节首发，在进食高嘌呤食物如动物内脏后发生第一跖趾关节的红肿热痛，患者难以行走，反复多次发病，容易和急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、结核，甚至骨关节病、拇指滑囊炎等相混淆。也有许多患者发病并不典型，以膝、踝关节肿痛为主要症状，血尿酸常为正常，从而易导致误诊［6］。有学者称血浆蛋白及α1和α2球蛋白减少、局部组织pH值和温度降低等可使血浆尿酸盐的溶解度下降，容易以无定形或微小结晶的形式析出而沉积于组织中，而关节组织中的血液供应相对较少，温度较低，加之关节周围的基质中含有较多的酸性黏多糖，致pH值较低，较其他组织更易发生尿酸盐沉积［7］。根据不同临床表现，可分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期(骨关节病期)4个阶段［7］。

图1 某病患膝关节手术前后关节镜、X线和MRI图

目前对急性痛风性关节炎药物治疗首选秋水仙碱，能及时控制痛风性关节炎的急性发作，但大多数患者无法忍受胃肠道副反应，导致治疗的困难。同时由于沉积于膝关节滑膜、软骨及半月板表面的尿酸盐结晶较多，吸收过程长，仅凭口服药物及自身代谢短期内很难将其清除干净，致使炎症消退迟缓。而尿酸盐结晶长久沉积引起滑膜肥厚、软骨侵蚀、骨质破坏，最终导致膝关节的纤维强直，严重影响患者的工作与生活［8］。传统的膝关节开放手术切口长、创伤大、恢复慢、粘连重，因此外科手术很少用于膝关节痛风性关节炎的早期治疗，晚期关节严重破坏者也只能进行关节成形或关节融合手术。关节镜手术是目前微创外科的代表，能直接提供良好的关节内视野，准确了解关节内各种结构的病变程度。本组病例中，镜下均可见滑膜组织充血、水肿、增生，结晶可呈颗粒状、团块状沉积于滑膜、软骨、半月板及韧带等关节内结构，晚期出现软骨变性、灰暗甚至剥脱坏死，严重者可有韧带附着部糜烂等表现。关节镜微创技术创伤小容易被患者接受，又可以在关节腔内多点钳取，术中钳取滑膜，是痛风性关节炎诊断和鉴别诊断可靠而准确的手段［9］。在关节镜明确诊断的同时，一期行关节内清理，切除增生的炎性滑膜，特别是对有尿酸结晶附着的滑膜及滑膜增厚明显者尤应清除干净。刨削后利用等离子射频刀头对滑膜进行进一步汽化切除，可使炎症渗出减少，同时起到良好的止血作用。应用大量盐水冲洗关节腔清除关节腔内沉积的尿酸结晶，可很快消除症状。关节镜下清理术之所以能达到药物治疗及单纯关节腔冲洗难以达到的效果，是因为此方式能通过降低尿酸盐含量而迅速改善关节内环境，缓解了高浓度尿酸盐刺激关节内结构而引发的急性炎症反应，恢复了关节软骨光洁度和正常代谢过程，避免了关节软骨长期被侵蚀、剥脱而发生骨性关节炎的可能。且关节镜手术具有微创、视野清晰、痛苦小、恢复快、切除彻底、术后瘢痕形成少，关节僵硬等并发症少等优点，必将成为治疗痛风性关节炎的极具前途的治疗方法。

虽然关节镜下刨削和灌洗直接清除大量晶体和痛风石，但手术只是降低了关节内局部的尿酸盐含量，关节内灌洗可进一步降低局部血尿酸浓度，减少尿酸盐结晶的释放，同时促进关节腔内无法直接清除的尿酸盐结晶的溶解排除，最大可能改善局部环境，减少致痛因子，从而缓解炎症反应，配合药物治疗，降低血尿酸浓度，减少尿酸盐的形成和排除。迅速打断尿酸盐结晶引起的致病反应链，防止组织损伤的进一步加重，减轻疼痛，促进关节功能的恢复。

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Clinical study of arthroscopic debridement combined w ith lavage for treating gouty arthritisof the knee

CUICao，GUO Yi-hang，LIHou-cheng，LIBin-bin

(Taihe Hospital，Affiliated to Hubei University of Medicine，ShiYan 442000，China)

Objective To study the therapeutic effects of the debridement combined with continuous drainage after surgery in the treatment of jointgouty arthritis under arthroscopy and also to explore the value of arthroscopy in the treatmentof recurrentgouty arthritis of the knee.Methods There were 17 patientswith joint gouty arthritis who

joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainage.After surgery，the patients were given routine drug therapy and early functional exercise.Lysholm scores of the knee were compared before surgery and 6 months after surgery.Resu lts Gouty arthritis under arthroscopy displayed specific white ball－like crystal deposited on the surfaces of synovium，cartilage and other joint structure.All the patients had medical follow－ups for a duration of6 to 24 months，averaging 16.3 months.Last follow－up revealed that there was not a significant recurrent case after surgery.In accordance with the Lysholm knee scores，the patient function scores before surgery were (50.0±3.1)，and the function scores 6 months after surgery were(90.0±4.8)on the average.Significant statistical differences could be noted in Lysholm scores，when comparisonsweremade before surgery and 6 months after surgery(P＜0.01).Conclusion Arthroscopy displayed a high diagnostic rate of gouty arthritis，at the same time，joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainagewere a good treatmentmethod with quick response，minimal invasion and positive efficacy for the treatment of joint gouty arthritis.

arthroscope;knee joint;gouty arthritis;lavage

R842

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.009

2014－04－15)

(本文编辑:王映红)

442000 湖北十堰，湖北医药学院附属太和医院

李彬彬，电子信箱:libinbin1984@163.com