肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后门静脉系统血栓形成的风险因素分析及处理

吴胜利，仵 正，王瑞涛，白纪刚

(西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061)

◇经验交流◇

肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后门静脉系统血栓形成的风险因素分析及处理

吴胜利，仵 正，王瑞涛，白纪刚

(西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061)

目的分析肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切除加贲门周围血管离断术后门静脉系统血栓形成的相关因素及溶栓治疗效果。方法回顾分析西安交通大学医学院第一附属医院2005年1月至2011年12月收治的肝炎后肝硬化门脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术患者71例。根据抗凝剂使用情况将其分为3组：A组23人(术后早期应用抗凝药)；B组29人(术后血小板＞300×109/L时使用抗凝药)；C组19人(术后未使用抗凝药)。比较各组门静脉系统血栓发生率和血栓分布特点以及发生血栓后经溶栓治疗后的效果，分析术前和手术相关因素与门静脉系统血栓形成的关系。结果脾静脉直径和术前低血小板计数是脾切断流术后门静脉系统血栓形成的独立风险因素。脾切断流术后门静脉系统血栓总的发生率为40.8%(29/71)，A、B和C组分别为26.1%(6/23)、44.8%(13/29)和52.6%(10/19)，各组之间差异均无统计学意义。脾切断流术后门静脉及主要分支均可发生血栓，其中脾静脉血栓占72.4%。溶栓治疗后门静脉和肠系膜上静脉血栓完全消融率为76.2%(16/21)，而脾静脉血栓完全消融率仅23.8% (5/21)，两者比较差异有统计学意义(χ2=11.524，P=0.001)。结论脾静脉直径和术前低血小板计数是肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后门静脉系统血栓形成的独立风险因素。预防性使用抗凝药对降低门静脉系统血栓的发生率无显著作用。发生血栓后经全身溶栓治疗，门静脉和肠系膜上静脉血栓消融率高于脾静脉血栓消融率。

门静脉系统血栓；脾切除；风险因素；肝炎后肝硬化；门脉高压症；溶栓治疗

门静脉系统血栓(portal vein system thrombosis，PVST)最早由DELATOUR［1］于1895年报道，该并发症诊断不及时或处理不恰当有增加上消化道出血，甚至发生致命性肠坏死的可能，具有潜在的风险［2］。但因PVST曾被认为是脾切除术后罕见并发症，一直未引起足够重视。随着诊断技术和人们对其关注程度的提高，发现其发生率明显高于临床报道。尤其是肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后PVST形成率更高［3］，但目前尚不清楚形成机制，相关研究也较少。脾切断流术后PVST形成症状不典型，不易被发现［4］。发现后行溶栓治疗虽有效，但并非所有血栓均能完全消失［5］。预防性使用抗凝药物效果不确切，且有引起出血的风险［6］，尤其是早期进行预防性抗凝治疗风险更大。本研究拟通过回顾性分析，阐明肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后PVST的形成率和相关风险因素，寻找防治此类患者脾切断流术后PVST形成的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2005年1月至2011年12月就诊于西安交通大学医学院第一附属医院的87例肝炎后肝硬化门脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术的临床病历资料，其中术前门静脉系统无血栓且资料完整的71例患者成为研究对象。其中男42例，女29例，年龄27～63岁，平均(46.1±9.5)岁。根据抗凝治疗情况的不同分为3组，A组23例：术后早期(腹腔引流液为淡血性，无出血风险时)应用抗凝药；B组29例：术后血小板＞300×109/L时开始使用抗凝药；C组19例：未预防使用抗凝药。

1.2 研究方法

1.2.1 门静脉系统血栓的诊断 超声多普勒可实时显示门静脉系统血栓的部位和门静脉血流方向。新鲜血栓在超声下为门静脉管腔内及附着管壁团块状低回声，阻塞近端门静脉使内径常增宽。患者术前均行B超检查排除术前血栓的存在，术后每天或隔日行B超监测术后血栓形成、分布特点及转归过程，测量患者门静脉主干内径、脾静脉内径的变化直至出院。

1.2.2 患者临床资料的收集 收集患者一般临床资料，手术前后血小板计数、血清总胆红素、血清白蛋白、凝血时间、腹水、Child-Pugh分级等结果，以及手术时间、术中失血、脾脏质量、是否使用抗凝剂等情况。根据患者有无门静脉系统血栓进行分组并比较，分析术后门静脉系统血栓形成的独立风险因素。

1.2.3 PVST患者的处理及随访 对29例确诊PVST的患者，除3例因出现出血倾向(2例出现鼻衄，1例出现皮下瘀斑)停药外，其余26例均给予溶栓治疗。其中9例仅口服华法林，其余17例经静脉或皮下给予低分子肝素(每次5 000～7 500 U，每天2次)。17例给予低分子肝素治疗的患者中，8例同时口服华法林，9例于低分子肝素治疗3～7 d后开始服用华法林，调整华法林剂量至国际标准化比值(INR)比值在2.0～3.0之间，持续治疗3～6个月。出院后继续每周或隔周行B超检查直至随访结束，随访时间半年至2年。

1.3 统计学分析统计分析采用SPSS 11.0统计软件包。各数据以均数±标准差或百分数表示。用Logistic回归分析法分析脾切断流术后PVST形成的相关风险因素。根据数据特点各参数之间的比较选用χ2检验、t检验或u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 71例患者发生PVST的统计结果及临床特征比较结果见表1。

2.2 PVST的发生率肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后PVST发生率为40.8%(29/71)，从脾切断流到门静脉系统血栓形成的中位时间为3 d (1～19 d)。A组、B组和C组PVST发生率分别为26.1%、44.8%和52.6%，A组和B组比较差异无统计学意义(χ2=1.943，P=0.163)，A组和C组比较差异无统计学意义(χ2=3.109，P=0.078)，B组和C组比较差异也无统计学意义(χ2=0.280，P= 0.597)。29例PVST患者有症状的11例，无症状的18例，症状主要表现为食欲减退、腹痛、发热、腹胀等，均缺乏特异性，以上症状单独或同时存在。

表1 71例患者临床特征的比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics of the 71 patients

2.3 PVST形成的风险因素单因素分析发现，门静脉系统血栓形成与患者的性别、年龄、病因、肝功能Child-Pugh分级、血清总胆红素、血清白蛋白、延长的凝血酶原时间、手术时间、手术失血量以及使用抗凝剂等因素无关，而与门静脉主干内径、脾静脉内径、脾脏质量和术前低血小板计数有关。门静脉系统血栓形成的患者门静脉主干内径、脾静脉内径和脾脏质量明显大于门静脉系统未形成血栓者，而门静脉系统血栓形成的患者术前血小板计数低于未形成血栓者。多因素Logistic回归分析显示，脾静脉内径［风险比2.63(95%CI 1.50～5.43)，P=0.031］和术前低血小板计数［风险比1.33(95%CI 1.12～7.98)，P= 0.028)］是影响PVST形成的独立风险因素。

2.4 PVST分布特点29例PVST分布情况为：A组6例(脾静脉5例，门静脉主干和脾静脉1例)；B组13例(门静脉主干3例，肠系膜上静脉1例，脾静脉2例，门静脉主干和脾静脉4例，肠系膜上静脉和脾静脉2例，门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉1例)；C组10例(门静脉主干2例，肠系膜上静脉2例，脾静脉1例，门静脉主干和脾静脉3例，门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉2例)。29例PVST中，21例合并脾静脉血栓，占PVST的72.4%。

2.5 PVST的处理结果29例PVST确诊患者经溶栓治疗，半年后复查彩色多普勒超声、增强CT或CTA，发现13.8%(4/29)PVST完全消失，58.6% (17/29)PVST部分消失，27.6%(8/29)PVST未明显缩小甚至进一步扩大。进一步分析发现，门静脉和肠系膜上静脉血栓大部分完全消失，消融率为76.2% (16/21)，而脾静脉血栓(splenic vein thrombosis，SVT)完全消融率仅23.8%(5/21)。

2.6 PVST患者随访结果29例PVST患者接受了半年至2年的随访。随访期间1例出现不明原因腹胀，腹部B超提示大量腹水形成，查肝功提示转氨酶轻度升高、白蛋白较正常值稍低，增强CT提示肝硬化、门脉高压并门静脉血栓形成。3例发生上消化道出血，经急诊胃镜检查发现系食管胃底曲张静脉破裂所致，腹部B超提示肝硬化、门脉高压，该3例患者中2例门静脉发生海绵样变性。

3 讨 论

脾切断流术后PVST的发生率报道差异较大［7］。本组研究对象为肝炎后肝硬化门脉高压症行脾切断流的患者，术后PVST总的发生率为40.8% (29/71)，这与KINJO［3］的报道24.3%(17/70)一致。脾切断流术后PVST形成的机制尚不完全清楚，通常认为与门静脉系统血流动力学变化、血液的高凝状态、结扎脾静脉时形成盲端、门静脉系统局部血管病理变化、不合理使用凝血药物以及局部炎症反应等因素有关。

在脾切断流后，门静脉系统血流动力学发生改变，即血流缓慢和湍流形成，可能在PVST形成中起重要作用。证据显示脾切断流术后门静脉回流血量减少，血流速度存在不同程度的下降。肝硬化患者普遍凝血功能较差，但近年发现肝硬化门脉高压症患者是PVST的风险因素。可能由于脾切断流后门静脉系统形成局部血液高凝状态，从而导致PVST形成。有研究显示脾切断流术后血小板、白细胞和红细胞计数增加，这些有形成分的升高使血液处于高凝状态，尤以血小板升高最为明显［2］。本研究中，预防性使用抗血小板聚集药与未使用者相比，PVST发生率较低，但差异无统计学意义。此外，脾切断流后血液有形成分增加和凝血功能改变大多未明显超过正常水平，而且在血小板升至正常值之前就已发现PVST。因此，血小板升高可能并不是肝硬化门静脉高压症患者脾切断流术后PVST形成的主要原因。

脾静脉的改变可能是脾切断流术后PVST发生率高的主要原因之一。脾静脉结扎后，残留的脾静脉形成盲端，盲端血液瘀滞导致血栓形成，脾静脉内的血栓随后再向门静脉和肠系膜上静脉蔓延［8］。BROE［9］进行尸检时发现，PVST起源于脾静脉，然后向肠系膜上和门静脉蔓延。DANNO等［10］对42例脾切断流的前瞻性研究发现，所有形成PVST的患者，其脾静脉直径均大于6 mm，脾静脉直径与脾切断流术后PVST发生率呈正相关。我们通过多因素回归分析发现，脾静脉直径是肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后PVST形成的独立风险因素，而且SVT占PVST的72.4%(21/29)。

PVST形成后自发再管化的可能很低，早在PVST形成6～10 d就可形成门静脉海绵样变性［11］，并可导致食管胃底静脉曲张破裂出血。因此，一旦诊断为PVST就应尽早开始溶栓治疗，防止血栓进一步发展。但是采取何种治疗策略，目前尚无指导性建议。通常静脉或皮下给予低分子肝素，同时或停用低分子肝素后口服华法令，根据INR比值调整药物剂量，治疗持续3～6个月。本组29例PVST患者，2例因出现鼻衄、1例因出现皮下瘀斑被迫停药，其余患者经历3～6个月溶栓治疗后，13.8%(4/29) PVST完全消失，58.6%(17/29)PVST部分消失，27.6%(8/29)PVST未明显缩小或进一步扩大。进一步分析发现，门静脉和肠系膜上静脉血栓大部分完全消失，消融率为76.2%(16/21)，而脾静脉血栓完全消融率仅23.8%(5/21)。

PVST有导致缺血性肠坏死和门静脉高压等潜在的致命风险［2］。而发现血栓后再予以溶栓治疗，虽然部分血栓可完全消失，但仍有部分血栓持续存在，并形成门脉高压，更有导致曲张静脉破裂出血者［12］。在半年至两年随访期间，本组29例PVST患者中1例出现大量腹水，3例发生上消化道出血，这4例中有3例为门静脉系统血栓残留患者，后血栓再次扩大并形成门静脉海绵样变性。因此，对于高危患者预防PVST形成才是最佳选择。本研究中，A组、B组和C组PVST发生率分别为26.1%、44.8%和52.6%，A组PVST发生率虽低于B组和C组，但3组之间差异无统计学意义。这可能说明，肝硬化门静脉高压症患者行脾切断流后，门静脉系统血栓形成的始动因素是扩张的脾静脉盲端，而预防抗凝对脾静脉血栓作用较小。考虑到本研究各组患者例数较少，加之为观察性数据，可能存在其他因素的影响，因此前瞻性的更大样本的研究有待进一步进行。

综上，脾静脉直径和术前低血小板计数是肝炎后肝硬化门脉高压症患者行脾切断流术后PVST形成的独立风险因素。术后预防性使用抗凝药对减少脾切断流术后PVST形成的作用不显著。PVST形成后再予以溶栓治疗，部分血栓可完全或部分消失，但仍有持续存在者，尤其是SVT可向门静脉和肠系膜上静脉蔓延，并加重门脉高压，更有导致曲张静脉破裂出血的风险。因此，要解决肝硬化门脉高压症患者脾切断流术后PVST形成的问题，从脾静脉盲端着手预防脾静脉血栓形成可能更为关键。

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(编辑 国 荣)

Analysis of risk factors for portal venous system thrombosis formation and treatment for patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization

WU Sheng-li，WU Zheng，WANG Rui-tao，BAI Ji-gang
(Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital，
Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

ObjectiveTo analyze the risk factors for portal venous system thrombosis(PVST)formation and the effect of thrombolytic therapy in patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization.MethodsWe retrospectively reviewed our records of 71 patients with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension who underwent splenectomy and pericardial devascularization at our hospital between January 2005 and December 2011.The 71 patients were divided into three groups：Group A(23 who

anticoagulation therapy in the early period of postoperation)，Group B(29 who received anticoagulation therapy when their postoperative platelet count was＞300×109/L)，and Group C(19 who did not receive postoperative anticoagulation therapy).The incidence of PVST，the anatomic distribution of thrombosis，and the effect of thrombolytic therapy were compared among the three groups and the relationship between PVST and various factors before and during operation was determined.ResultsMultivariate analysis showed that PVST after splenectomy and pericardial devascularization was related to the diameter of main portal vein and low preoperative platelet counts.The total incidence of PVST was 40.8%(29/71).The incidence of portal venous system thrombosis in Groups A，B and C was 26.1%(6/23)，44.8%(13/29)，and 52.6%(10/19)，respectively，without obvious differences among these groups.Thrombosis of the portal vein and its branches was found postoperatively.Splenic vein thrombosis accounted for 72.4%of all PVST.The rate of complete resolution of portal and superior mesenteric venous thrombosis was 76.2%(16/21)，while that was only 23.8%(5/21)for splenic vein thrombosis(χ2=11.524，P=0.001)，which was significantly different from the former(χ2=11.524，P=0.001).ConclusionThe diameter of main portal vein and low preoperative platelet counts were independent risk factors for PVST in patient with posthepatitic cirrhosis complicating portal hypertension after splenectomy and pericardial devascularization.Preventive anticoagulation therapy does not affect PVST formation.After thrombolytic therapy，the rate of complete resolution of portal and superior mesenteric venous thrombosis is higher than that of splenic vein thrombosis.

portal venous system thrombosis；splenectomy；risk factor；posthepatitic cirrhosis；portal hypertension；thrombolytic therapy

R657.6

A

1671-8259(2014)05-0714-04

10.7652/jdyxb201405031

2013-12-09

2014-03-14

白纪刚，医学博士，主治医师.E-mail：victorywu2000@163.com

吴胜利(1974-)，男(汉族)，医学博士，主治医师，主要从事肝胆外科疾病基础与临床研究.E-mail：shengliyili@hotmail.com

时间：2014-07-21 18∶02 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20140721.1802.004.html