经尿道膀胱肿瘤等离子切除术与电切术在膀胱肿瘤治疗中的应用

李爱民，孔广起，高广智，崔书锦，孙少鹏，陈冬，刘峰

首都医科大学潞河教学医院泌尿外科，北京 101149

经尿道膀胱肿瘤等离子切除术与电切术在膀胱肿瘤治疗中的应用

李爱民，孔广起，高广智，崔书锦，孙少鹏，陈冬，刘峰

首都医科大学潞河教学医院泌尿外科，北京 101149

目的对比经尿道膀胱肿瘤等离子切除术（PKRBt）与电切术（TURBt）在膀胱肿瘤治疗中的临床价值。方法将2000年1月～2013年12月于我科行经尿道内腔镜手术治疗的282例膀胱肿瘤患者分为PKRBt组（132例）和TURBt组（150例），对比两组患者的临床资料、手术时间、术中失血量及闭孔神经反射发生率。结果两组手术时间、术中失血量比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗侧后壁膀胱肿瘤时，PKRBt组闭孔神经反射发生率显著低于TURBt组（P＜0.05）。结论PKRBt与TURBt治疗浅表性膀胱肿瘤均安全有效，PKRBt的闭孔神经反射发生率较低，手术安全性较高。

膀胱肿瘤；经尿道等离子切除术；经尿道电切术；闭孔神经反射

膀胱肿瘤为泌尿系统的常见肿瘤，发病率呈逐年升高趋势。浅表性膀胱肿瘤的治疗首选内腔镜手术，临床多采用经尿道膀胱肿瘤电切术（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBt）或经尿道膀胱肿瘤等离子切除术（Plasmakinetic Resection of Bladder Tumor，PKRBt）。2000年1月～2013年12月我科采用TURBt或PKRBt治疗282例膀胱肿瘤患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年1月～2013年12月于我科行经尿道内腔镜手术治疗的膀胱肿瘤患者282例，其中TURBt组150例，PKRBt组132例。所有病例术前均经超声、CT（平扫/增强）检查，病理诊断均为膀胱尿路上皮细胞癌。患者临床资料，见表1。

表1 282例行内腔镜手术治疗膀胱肿瘤患者的临床资料（n）

1.2 设备

TURBt采用ACMI公司经尿道单极电切镜系统，F26外鞘，30°镜，切割功率120～150 W，电凝功率70～85 W，5%葡萄糖冲洗液冲洗；PKRBt采用ACMI公司经尿道双极电切镜系统，F26外鞘，30°镜，切割功率120～150 W，电凝功率70～85 W，0.9%生理盐水冲洗。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻，截石位，监视器直视下自尿道入镜，用电切环切除肿瘤，基底部至膀胱壁深肌层，范围达基底部周围厚度＞1.0 cm的正常膀胱粘膜。记录所有患者的手术时间、术中失血量及侧壁肿瘤患者有无闭孔神经反射等情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）术前两组患者在性别、年龄、肿瘤最大径、临床分期及肿瘤位置上无统计学差异。

（2）两组患者膀胱肿瘤治疗术中及术后情况，见表2。两组手术时间、术中失血量比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗侧后壁膀胱肿瘤时，PKRBt组闭孔神经反射发生率显著低于TURBt组（P＜0.05）。

表2 TURBt 及PKRBt治疗膀胱肿瘤术中及术后情况

表2 TURBt 及PKRBt治疗膀胱肿瘤术中及术后情况

注：★P＜0．05。

?

3 讨论

病理学研究显示[1]，膀胱癌90%以上为尿路上皮细胞癌，其中70%～80%为浅表性膀胱癌。根据膀胱肿瘤不同临床分期及术前病理分级，常规手术治疗方法包括膀胱全切尿流改道术、膀胱部分切除术及经尿道膀胱肿瘤电切术或激光切除术等。随着泌尿道内腔镜新设备、新技术的不断发展，内腔镜下治疗技术已广泛应用于膀胱肿瘤的外科治疗。

我科自2000年开始应用传统TURBt治疗浅表性膀胱肿瘤150例。TURBt使用单极电刀系统，工作原理：电流经贴附于患者体表的负极板，通过患者身体与工作电极形成回路，工作电极位于电切环处，可产生局部高温，利用热力切除膀胱肿瘤。与以往膀胱部分切除术相比，TURBt具有手术创伤小，患者出血少、恢复快，肿瘤种植危险小、可重复性好，并可保留膀胱储尿、排尿功能等优点，逐渐成为治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法，其临床疗效也已在国内外泌尿外科界得到广泛认可[2-3]。但在手术过程中，我们发现TURBt对操作技巧的要求较高，切割时电切环处局部温度＞300 ℃，创面易形成焦痂，部分医生尤其是缺乏经验的年轻医生在控制切割深度方面存在困难，这会增加患者发生膀胱穿孔的风险；另外TURBt热穿透力强，容易导致人体深部组织热损伤，对于膀胱侧壁肿瘤则容易引发闭孔神经反射，本研究中TURBt组闭孔神经反射发生率为56.5%（39/69），也会增加患者发生膀胱穿孔的风险；同时部分膀胱肿瘤患者为老年人，心、肾功能降低，TURBt采用非电解质液连续冲洗，非电解质液会被创面大量吸收从而进入血液循环，易引起患者电解质紊乱，导致电切综合征。

与采用TURBt治疗的150例病例比较，采用PKRBt治疗的132例患者手术时间略有缩短，失血量也减少，尽管无明显统计学差异，但手术过程中医生普遍认为操作更顺利，信心强，考虑与PKRBt的工作原理有关。PKRBt工作原理：工作电极和回路电极均在工作手件内，高频电流通过工作电极和回路电极产生电磁场，使电解质产生的等离子体加速从而产生能量，作用于组织产生电汽化切割电凝效果，使靶组织中生物分子的有机键断裂[4]。PKRBt为低温切割，热穿透效应较小，对周围组织损伤小，切割精细，切割时形成0.5～1.0 mm厚的均匀凝固层，小血管和淋巴管可迅速闭合，术中出血少、创面完整、视野清晰[5]；同时PKRBt采用生理盐水为冲洗介质，可有效预防电切综合征的发生。更为重要得是，PKRBt治疗侧后壁膀胱肿瘤时，闭孔神经反射的发生率显著低于TURBt组，强度也明显减弱，并且多发生在等离子体产生前及等离子体不稳定过程中，使医生更容易控制切割深度和范围，有效避免膀胱穿孔的风险。

根据PKRBt工作原理，理论上术中不应该发生闭孔神经反射，但在我们的统计中闭孔神经反射发生率为34.5%（20/58），考虑可能与不同时相不同频率的电流对深部神经肌肉的刺激较轻有关，并非由神经机械刺激、热刺激等引起[6]。为降低闭孔神经反射发生率，可在术前采用电凝反复刺激局部黏膜，术中控制膀胱容量、使用最低有效功率切割；采用腔内闭孔神经封闭、膀胱黏膜下注射法；术中适当降低两侧膝关节高度和两下肢之间的夹角等方法[7-8]。

总之，PKRBt与TURBt均为内腔镜治疗膀胱肿瘤的有效方法。PKRBt采用低温切割，对周围组织损伤及深部神经肌肉电刺激较轻，手术视野清晰，显著降低了闭孔神经反射发生率及膀胱穿孔风险，相对于TURBt手术操作更加安全。

[1] 吴阶平．泌尿外科学[M]．1版．北京:科学技术出版社,1993:438．

[2] Grawford ED,Wood DP,Petrglak DP,et al．Southwest Oncology Group studies in bladder cancer[J]．Cancer,2003,97(8):2099-2108．

[3] Shen YJ,Ye DW,Yao XD,et al．Repeat transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer[J]．Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2009,47(10):725-727．

[4] 徐刚,郑奇传,丁方成．PKRBt治疗浅表性膀胱肿瘤术中预防闭孔神经反射的体会[J]．中外医疗,2012,31(10):19-20．

[5] Yoshimua R,Adachi T,Funao K．Treatment of bladder tumors and benign prostatic hyperplasia with a new TUR system using physiological saline as perfusate[J]．World J Surg,2006,30(3):473-477．

[6] 周青,陈耀武,舒畅,等．经尿道膀胱肿瘤电切术与等离子切除术的对比研究[J]．临床泌尿外科杂志,2010,25(2):120-122．

[7] 姜博,朱强,张海峰．经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍[J]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(2):126-128．

[8] 卓栋,姜书传,韩杰,等．经尿道等离子体双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤临床观察[J]．安徽医学,2009,30(1):49-50．

Application of PKRBt and TURBt in the Treatment of Bladder Tumors

LI Ai-min, KONG Guang-qi, GAO Guang-zhi, CUI Shu-jin, SUN Shao-peng, CHEN Dong, LIU Feng
Department of Urology, Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 101149, China

ObjectiveTo compare the clinical value of plasmakinetic resection of bladder tumor (PKRBt) and transurethral resection of bladder tumor (TURBt) in treating bladder tumors.Methods282 patients with bladder tumors who had underwent transurethral endoscopic surgery from January 2000 to December 2013 were divided into PKRBt group (132 cases) and TURBt group (150 cases). The clinical data, operation duration, intraoperative blood loss and the occurrence rate of obturator nerve ref l ex of PKRBt group were compared with those of TURBt group.ResultsThere were no significant differences between the two groups in terms of operation duration and intraoperative blood loss (P＞0.5). There were significant differences between the two groups in terms of the occurrence rate of obturator nerve reflex (P＜0.05) occurred during the operation process of bladder tumors which were located at the lateral posterior wall of bladders.ConclusionIt is safe and effective to use PKRBt and TURBt to treat superf i cial bladder tumors. The occurrence rate of obturator nerve ref l ex of PKRBt is lower than that of TURBt, which indicates that the operation safety of PKRBt is higher than that of TURBt.

bladder tumors; PKRBt; TURBt; obturator nerve ref l ex

R737.14

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.049

1674-1633(2014)07-0131-02

2014-03-15

2014-05-05

作者邮箱：drlam1968@163．com