医保处方上传及费用审核系统设计

滕丽，刘长兴

中国人民解放军济南军区总医院信息科，山东 济南 250031

医保处方上传及费用审核系统设计

滕丽，刘长兴

中国人民解放军济南军区总医院信息科，山东 济南 250031

本文以门诊一卡通为基础，对门诊医生站和收费系统进行了升级，并利用Webservice调用医保接口函数，设计了医保医师处方上传系统及费用审核系统，实现了医院医保处方上传和医保费用的双重审核。

医疗保险；医院信息系统；医保系统；Webservice；处方上传；费用审核

随着定点医院的逐渐增加和放开，医保覆盖人群不断增加，出现了诸如频繁就医、重复就医、超量用药、不合理用药等行为，仅仅依靠医保办有限的人力资源很难完成各项管理、监督等工作。为了维护广大参保人员的切身利益，保证社保基金用到实处，使参保人员享受更好的医疗服务，消除滥用药，重复用药，过度检查的行为，建设一个规范的医保费用审核系统显得十分迫切[1]。

1 系统架构

为了配合社保部门对基金的管理和使用，便于全程监控医保患者的治疗、检查和医疗服务情况，我院在现有门诊一卡通的基础上，对医保审核结算系统和门诊医生站进行了升级和改造，建立了医保医师系统和费用上传审核系统。系统架构，见图1。

图1 系统框架图

2 系统升级改造内容

2.1 门诊医生站升级

2.1.1 医生站连接医保网

门诊医生工作站与医保网连接，采用PB10作为开发平台，调用医保接口的相关函数，下载医保服务器上的就医信息。连接医保网的服务如下。

服务名称：f_local_insurance_open_doctor (string as_ini_ file, string as_section) returns integer

作用：医生站程序进入时连接医保服务。

返回值：“0”， 表示该过程正常； “-1”，表示该过程出现错误。

传递参数：as_ini_file string ， 医生站配置文件名(odoctor.ini)；

as_section string， 配置文件中医保连接设置的节名称（insurance）。

为了解决当医保服务器停止时，门诊医生站持续访问医保中心服务器，造成医生站无法登录的问题，在医生站的初始化文件中，增加了是否连接医保网的设置。当医保服务器因故障停机时，只需进行相应的设置即可恢复。

2.1.2 增加查询病人就医信息功能

医生站增加了既往就医信息查询功能以后，可以充分发挥医保医师的作用，对参保人的就医行为进行审核。在门诊医生站增加医保信息查询功能，医师在开具处方、检查化验时要对参保人员既往就医记录信息进行查询审核，避免重复开药、检查治疗等现象发生。

查询就医信息采用Webservice 技术架构。Webservice的核心思想是应用一种分布式的服务，只要两个等同的服务使用同一标准和规范在网络上发布自己的服务，那么其他的应用程序就可以根据需要，从这两个服务之中选出一个来应用。Webservice 是面向体系结构的，其设计和使用采用的是组件化的思想。Webservice 的基本概念包括服务封装、消息传递、动态绑定、服务描述和查询。Webservice的另外一个基本观点就是所有功能和对象都是服务，这些服务通过开放应用程序接口，实现网络中的其他服务调用，并且隐藏其实现的技术细节[2-3]。

在该系统的设计中将病人就医信息封装成函数，医生站只需调用这些接口函数就可查询到就医信息，实现不同开发平台之间的信息交互。查询就医信息时调用的服务如下。

服务名称：f_local_query_mzjyxx (string p_cardno, string as_ini_file) returns none

作用：医生为省直医保病人开处方时，可调用该方法查询病人1～2周前的医保用药情况。

返回值：无

传递参数：p_cardno string，省直医保病人卡号；

as_ini_file string，医生站配置文件名（odoctor.ini）。服务名称：query_mzjyxx( string p_sbjbm，string p_grbh，datetime p_qsrq，datetime p_zzrq ) returns long。

作用：查询参保人在某个时间段的门诊结算信息及用药情况。

返回值“0”，表示成功；其他表示失败,可以get_ errtext()获取。

传递参数中标注*的为医院信息系统（HIS）必须传递的非空参数，如：

P_sbjbm varchar2(6) *社保局编码

P_grbh varchar2(18) *个人编号（即18位社会保障号码）

P_qsrq datetime *起始日期

P_zzrq datetime *终止日期返回结果集略。

调用医保接口函数查询结果，见图2。

2.2 增加医保结算功能

2.2.1 二次审核

在医保审核结算窗口，对参保人就医信息进行二次审核，发现违规用药、违规检查治疗的，视情况扣除不合理费用。

图2 病人就医信息查询结果

2.2.2 上传处方信息和医保医师信息

实现参保人在定点医院发生的费用实时上传，需要将就医的诊断信息、费用信息和医师信息同时上传。

住院病人诊断信息只能选择医保库中有的病种。门诊病人诊断信息只能从社保中心门诊备案的病种中选择疾病种类。普通门诊由于比较特殊，可能在就医时无法确诊或者确诊的疾病在医保库中没有，所以允许手工录入，将录入的诊断名称传入到中心库。

处方信息中除了需要上传剂型、规格外，还需要将药品的用药天数、用药说明等一并传入到医保中心库。其中用药说明中包括用法、用量、频次及特殊情况说明等信息。

医生是医疗行为的执行者，加强医保医师管理对于控制医保费用的不合理支出起着重要作用。 为了加强对医疗行为的管理，防止开大处方，滥开检查，需要在上传处方信息的同时上传医师信息[3-5]。为了便于在医保费用结算时上传医生信息，需要首先建立医保医师库。医保医师信息主要由4部分组成，医师身份自然信息、执业医师信息、注册医师信息及医院系统中的信息。医师信息采集完毕后上传至医保核心服务器形成医保医师库。结算时传入的医师信息必须是已存储在医师库中的，而且各项信息是正确的。

信息上传同样采用Webservice 技术架构，信息传递流程，见图3。

图3 信息上传流程图

2.3 建设监控分析系统

建设监控分析系统，用于社保机构对参保人、医师、医院的行为进行监控，对发现的各类疑似违规行为展开调查，并采取相应措施。

3 系统的实现与应用

3.1 完善了门诊医疗费审核功能

在医师工作站、医保审核结算窗口增加费用查询、审核功能。医师在开具处方、检查化验时可以对参保人员既往就医记录信息进行查询审核，避免重复开药、检查治疗等现象发生；在医保审核结算窗口发现违规用药、违规检查治疗的，不予结算。通过建立门诊医保医师与医疗机构医保审核结算窗口的“双审核”，减少了不合理费用支出，努力做到合理施治，避免造成国家统筹金的浪费。

3.2 完善了医师考核制度

对医师的医疗行为进行监督管理并设立考核评分制度。根据医师日常考核和违规情况对医师资格进行调整，可将医师资格调整为暂停、注销、警告等状态。被取消医师资格的医师进入黑名单，不能再开具医保处方。进入黑名单的医师可向医院医保办提出恢复医师资格要求，通过组织培训等方式，在院内上岗。医院医保办重新向经办机构提出申请，经经办机构工作人员审核后可恢复医疗保险执业医师资格。

4 结束语

本文采用Webservice架构实现了医保病人就医信息的上传和下载，实现了跨平台的医疗信息共享，为医保流程的优化打下了基础，对未来区域医疗的发展具有重大的借鉴意义[6-7]。通过本系统可查询参保人近期的所有就医诊断、检查、开药概况，为医师诊断、开药提供辅助依据，同时在各级定点医院、门诊都可以查询参保人就医历史，使其自觉遵守医保政策的规定。建立医保医师信息数据库及医师信息上传制度，有利于加强对医疗行为的约束，防止不合理用药和过度医疗行为的发生。

[1] 张芳．研究医疗保险费用控制问题[J]．财经界(学术版),2012, (12):48-49．

[2] 张新荣．Webservice 在接口开发中的研究与应用[J]．计算机光盘软件与应用,2012,(22):98-99．

[3] 周翔．数据库技术在医院设备管理中的应用[J]．中国医疗设备,2012,27(10):80-82．

[4] 顾红伟．完善细化规范实施推动医保医师制度有效落实[J]．中国伤残医学,2013,(7):406-407．

[5] 徐媛．关于实施定点医疗机构医疗保险医师管理的几点建议[J]．中国卫生事业管理,2006,(11):658．

[6] 仇宏伟．医疗保险管理中的合理用药[J]．临床合理用药杂志,2012,5(9):161．

[7] 张春燕．“一卡通”预缴费系统在门诊便民服务中的应用[J]．医院管理论坛,2012,29(6):20-21．

Design of Submitting and Billing Auditing System of Medicare Prescription

TENG Li, LIU Chang-xing
Department of Information, Jinan Military General Hospital of PLA, Jinan Shandong 250031, China

The outpatient doctor workstation with its charging system were upgraded based on the outpatient medical card. This paper introduced the design process of the submitting and billing auditing system for medicare prescription which was developed by invoking medicare interface function with Webservice. Thus the dual vetting of the submitting and billing of medicare prescription has been implemented with the application of the system.

medical insurance; hospital information system; medical insurance system; Webservice; prescription submitting; billing auditing

TP393.09

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.013

1674-1633(2014)07-0040-02

2014-01-16

2014-02-17

作者邮箱：tenglicqit@126．com