腹腔镜在剖宫产切口瘢痕妊娠中的临床应用分析

朱翠兰?贺全勤

【摘要】 目的 探讨腹腔镜在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的优势及可行性。方法 回顾性分析本院2012年1月～2014年1月收治的剖宫产切口瘢痕妊娠患者20例的临床资料， 其中15例采用腹腔镜下剖宫产切口瘢痕妊娠病灶清除术和清宫术。结果 ①镜下见妊娠物凸向腹腔， 子宫下段包块明显的行病灶清除加清宫术加子宫创面缝合术。手术时间40～80 min。术中出血200～400 ml。②镜下见子宫下段完整， 无明显外凸包块， 行清宫术， 查找绒毛组织， 观察阴道无活动性出血。手术时间10～20 min。出血20～30 ml。术后复查血HCG正常。结果 结合血HCG及超声检查， 剖宫产切口瘢痕妊娠选择腹腔镜下手术治疗， 效果好， 易被患者接受。

【关键词】 腹腔镜；剖宫产切口瘢痕妊娠；清宫术

随着剖宫产率的上升， 剖宫产切口瘢痕妊娠的发生越来越多， 具统计， 剖宫产切口瘢痕妊娠发生率占妊娠总数的5‰[1]， 如何治疗剖宫产切口瘢痕妊娠成为当今医疗界关注的要点， 由于最初的子宫动脉栓塞术存在术后2～3 d清宫术中、术后大出血及子宫穿孔风险， 随着腹腔镜微创技术的日臻成熟及患者对此项技术的逐渐了解和接受， 河南省驻马店市中心医院对收治的剖宫产切口瘢痕妊娠患者选择性采用腹腔镜下病灶清除术的治疗方案收到满意效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年1月～2014年1月本院收治的剖宫产切口瘢痕妊娠20例， 患者入院后查彩超及化验血HCG， 血HCG≥4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宫产切口瘢痕妊娠病灶≥2.0 cm者15例， 年龄22～42岁， 平均（33.22±6.34）岁， 既往剖宫产史1～3次， 平均（1.23±0.22）次， 妊娠史2～5次， 平均（1.88±0.86）次， 距剖宫产时间间隔1～5年， 平均（2.04±3.01）年。主要症状为停经40～60 d后阴道淋漓流血， 其中10例伴间断性阵发性下腹痛， 无下坠感， 3例伴恶心、呕吐等早孕反应， 2例因药物流产失败入院。血HCG≤4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宫产切口瘢痕妊娠病灶<2.0 cm者5例， 采用甲氨蝶呤加米非司酮加中药保守治疗治愈。

1. 2 方法 患者术前禁食水8 h， 采用全身麻醉， 取头低足高膀胱截石位于手术台上， 消毒术区皮肤及阴道， 取脐轮上缘穿刺置镜。探查见：①镜下见子宫下段切口瘢痕处明显外凸包块， 紫蓝色妊娠物凸向腹腔10例， 取阑尾麦氏点及其对应位置、脐下3.0 cm偏左3.0 cm处穿刺置械， 分离包块周围组织， 下推膀胱， 防止损伤膀胱， 行钳刮术刮出妊娠物及子宫下段破裂口边缘组织， 缝合子宫创面， 修复子宫完整性并止血。②镜下见子宫下段完整， 无明显外凸包块5例， 行清宫术， 查找绒毛组织， 观察阴道无活动性流血。术后复查血HCG， 给予缩宫素及抗生素对症治疗。

2 结果

2. 1 腹腔镜下治疗外凸型剖宫产切口瘢痕妊娠， 因需行子宫下段创面缝合术， 手术时间40～80 min， 术中出血200～400 ml。子宫下段完整， 无创面， 无需缝合， 手术时间10～20 min， 出血20～30 ml。

2. 2 术后第1天复查血HCG下降明显， 其中血HCG≥ 1000 mIU/ml者2例均为无外凸型， 术后给予甲氨蝶呤50 mg单次肌内注射， 术后2周复查血HCG 1例正常， 1例下降明显， 但未降至正常， 观察2周后复查血HCG正常。术后病理提示：凝血块及绒毛组织。

2. 3 随访结果 术后25～40 d， 月经均恢复正常， 彩超提示：子宫正常。结合血HCG及超声检查， 剖宫产切口瘢痕妊娠选择腹腔镜下手术治疗， 效果好， 易被患者接受。

3 讨论

剖宫产切口瘢痕妊娠是妊娠物种植于剖宫产瘢痕部位的特殊异位妊娠， 存在特殊的病理生理基础， 但确切的发病机制不清[2]。诊断主要依据剖宫产病史、停经史， 血HCG及彩超结果， Vial等[3]建议将剖宫产切口瘢痕妊娠分为两型：Ⅰ型， 内生型， 妊娠物向宫颈管内或宫腔生长；Ⅱ型， 外生型， 妊娠物种植于剖宫产切口瘢痕深部， 并向膀胱、腹腔方向生长， 更易发生子宫破裂。本文就此分型并采取不同的治疗方法， 均取得满意疗效。

由于剖宫产切口瘢痕妊娠治疗不当， 有致命性大出血的危险性， 故对有剖宫产史患者的早孕， 应首先排除剖宫产切口瘢痕妊娠， 一旦确诊剖宫产切口瘢痕妊娠， 应立即收住院， 积极术前准备。治疗方案主要依据临床症状、彩超结果及血HCG水平。经过近几年对收治的剖宫产切口瘢痕妊娠的疗效观察， 由初期的盲目清宫大出血， 急诊子宫动脉栓塞术止血， 术后2～3 d再次清宫， 到目前腹腔镜下剖宫产切口瘢痕妊娠病灶清除术， 或药物保守治疗， 各有其适应证及优缺点。前者对于病情不明， 宫腔急性大出血者， 止血快， 疗效确切， 为术后清宫及保留子宫创造条件；但此手术存在术后需制动24 h， 疼痛重， 再次清宫仍有出血多的风险。对于血HCG≤4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宫产切口瘢痕妊娠病灶≤2.0 cm者， 采用药物保守治疗效果最佳， 患者疼痛轻， 费用低；但存在化疗药的肝功能损害、脱发、口腔溃疡等药物副作用的风险， 由于保守治疗阴道流血时间长， 易致宫腔感染、盆腔炎、月经紊乱及宫腔粘连， 甚至不孕等并发症的风险。经各种保守治疗方法处理的患者， 由于不能彻底清除病灶， 随时存在大出血、子宫破裂的危险。且遗留瘢痕有可能增加下一次剖宫产切口瘢痕妊娠的风险可能[4]。而传统的开腹手术， 由于剖宫产切口瘢痕妊娠组织血运丰富， 周围组织较薄， 病灶血运状况在术前只能间接评估， 有导致术中发生大出血， 切除子宫的可能[5]。目前采用的腹腔镜下剖宫产切口瘢痕妊娠病灶清除术， 对于诊断明确， 病情稳定的患者， 手术创伤小， 术中出血少， 术后恢复快， 但费用较高。

总之， 经过对剖宫产切口瘢痕妊娠治疗的探索， 对于诊断明确， 病情稳定， 经济条件较好的患者， 腹腔镜下剖宫产切口瘢痕妊娠病灶清除术是一种较为理想的治疗方案。

参考文献

[1] Al-Nazer A， Omar L， Wahba M， et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar. Cases J， 2009（2）：9404-9407.

[2] Elizabeth A， Little， Bahar Moussavian， et al. Horrow， cesarean delivery scar ectopic pregnancy. Ultrasound Quarterly， 2010，26（2）： 107-109.

[3] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar.UItrasound Obstet Gynecol， 2000，16（6）：592-593.

[4] Halperin R， Schneider D， Mendlovic S， et al. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies：anther medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril， 2009，91（6）：2623-2627.

[5] 余运芬， 鲁宝玉， 蒋艳， 等.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例.实用妇产科杂志， 2012，28（2）：158-158.endprint