148例胎盘早剥临床特征分析

张婧

【摘要】 目的 分析胎盘早剥的发病因素及临床特征， 探讨早期诊断要点， 以提高早期诊断率， 降低母儿并发症。方法 收集本院自2012年3月～2014年2月期间收治的148例胎盘早剥患者的临床资料， 回顾性分析其血压、阴道流血、腹痛、有无合并胎膜早破、超声表现、胎心监测情况。结果 148例患者中， 诊断为妊娠期高血压或子痫前期的占16.9%；血压范围在125～140/80～90 mmHg的占41.2%；合并胎膜早破者占30.4%；出现产前出血或血性羊水的占62.2%；表现为无间歇的持续性下腹痛及子宫压痛者占15.5%；超声检查提示胎盘早剥表现的占26.4%；表现为II类胎心监测图形的占68.2%。结论 妊娠期高血压包括临界高血压、胎膜早破是胎盘早剥发病的危险因素；产前出血或血性羊水、II类胎心监测图形是胎盘早剥的重要临床表现， 而腹痛症状多不典型；超声对胎盘早剥的诊断价值有限， 只能作为辅助检查手段。

【关键词】 胎盘早剥；发病因素；临床特征

Analysis of clinical characteristics of 148 cases of placental abruption ZHANG Jing. Department of Obstetrics， Guangzhou Women and Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China

【Abstract】 Objective To analyze the risk factors and clinical features of placenta abruption， explore the key points for early diagnosis and improve the acuracy of early diagnosis. Methods Retrospectively analyzing the clinical aspects of 148 placental abruption patients， including blood pressure， vaginal bleeding， abdominal pain， premature rupture of membranes， sonography and fetal heart rate trace. Results Of the 148 patients， 16.9% was complicated by gestational hypertention or preeclampsia； the blood pressure of 41.2% patients ranges 125-140/80～90 mmHg； 30.4% was complicated by PROM； 62.2% showed antepartum hemorrhage； 26.4% had abnormal sonograph results； 68.2% showed type II fetal heart rate trace. Conclusion Gestational hypertension including bordering hypertension and PROM are risk factors of placental abruption； antepartum hemorrhage and type II fetal heart rate trace are most important clinical symptoms， while abdominal pain is often not typical； sonography has a limited diagnostic value for placental abruption.

【Key words】 Placental abruption； Risk factors； Clinical characteristics

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期， 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发病率国外为1%～2%， 国内为0.46%～2.1%[1]。是妊娠期严重并发症， 严重威胁母儿安全。早诊断、早处理是防止病情恶化， 减少母儿发病率和死亡率的关键。本文对2012年3月～2014年2月所收治胎盘早剥患者148例进行了回顾性分析， 探讨胎盘早剥的临床特征和相关风险因素。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以2012年3月～2014年2月广州市妇女儿童医疗中心收治的胎盘早剥患者148例为研究对象， 年龄20～45岁， 平均（30.6±3.4）岁；孕周24～41周， 其中24～28周6例， 28～37周86例， 37～41周56例；初产妇113例， 经产妇35例；单胎妊娠143例， 双胎妊娠5例。

1. 2 临床诊断 诊断标准参考《妇产科学》第8版， 以临床症状、体征为依据， 以分娩后胎盘血块压迹检查为标准最终确诊。

1. 3 方法 观察并记录患者的临床表现和相关临床特征， 包括血压、阴道流血、腹痛、有无合并胎膜早破、超声表现、胎心监测表现。

2 结果

①血压：148例患者中血压≥140/90 mmHg者共25例， 占16.9%；其中诊断为重度子痫前期者6例， 轻度子痫前期者9例， 占10.1%。未达妊娠期高血压诊断标准， 血压范围在125～140/80～90 mmHg的61例， 占41.2%。②胎膜早破：148例患者中， 合并胎膜早破者有45例， 占30.4%。③临床表现：148例患者中， 有92例出现产前出血或血性羊水， 占62.2%；其中出血超过200 ml的有32例， 占21.6%；表现为无间歇的持续性下腹痛及子宫压痛的患者有23例， 占15.5%；伴下腹隐痛或有间歇的宫缩痛的患者有88例， 占59.5%；不伴腹痛症状的患者有37例， 占25%。④胎心监测表现： 148例患者中， 表现为II类胎心监测图形的有101例， 占68.2%。其中92例表现为胎心基线变异减少或消失； 42例表现为胎心基线快， 160～180 bpm之间。21例出现频发变异或晚期减速的III类胎心监测图形表现；67例表现为强度偏弱而频发的宫缩；26例胎心监测未见有明显异常表现。⑤超声表现：148例患者中， 仅有39例表现为胎盘增厚或胎盘与宫壁间异常回声等可疑胎盘早剥的表现， 占26.4%。endprint

3 讨论

胎盘早剥具有起病急骤、进展迅速的特点， 是导致母儿发病率和死亡率的重要原因。分析胎盘早剥的临床特征， 掌握其诊断要点和临床规律， 做到早期识别、早诊断、早处理是防止病情恶化， 减少母儿发病率和死亡率的关键。

妊娠期高血压疾病是胎盘早剥发生的主要高危因素。妊娠期高血压患者由于子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化， 引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血， 血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿， 导致胎盘与子宫壁分离[1]。妊娠期由于血管扩张、血液稀释以及胎盘形成动静脉短路等原因导致孕妇血压偏低， 因此血压位于正常值高限的孕妇其发生母儿并发症的风险也有所增加。本研究中， 达妊娠期高血压诊断标准的只占16.9%， 诊断为子痫前期的占10.1%， 而未达妊娠期高血压诊断标准， 血压在125～140/80～90 mmHg之间的占了相当一部分比例（41.2%）。分析原因， 可能是由于对子痫前期的管理及并发症的防治有了足够的重视， 处理及时， 尽量做到在子痫前期并发症出现之前控制病情或终止妊娠；而对未达子痫前期或妊娠期高血压诊断标准， 而血压位于正常值高限的患者未给予足够重视。因此在以后的工作中， 应对这一部分孕妇按照妊娠期高血压的流程来管理， 减少并发症的发生， 改善妊娠结局。

148例患者中， 有45例合并胎膜早破， 占30.4%。胎膜早破时羊水快速流出， 子宫内压力下降过快过大， 导致胎盘局部自子宫壁剥离， 多表现为血性羊水。这种情况应与宫颈局部出血或宫口扩张引起的血管破裂出血相鉴别， 如可疑胎盘早剥， 应尽快采取措施结束分娩。

就148例胎盘早剥患者的临床表现来说， 有62.2%的患者出现产前出血或血性羊水， 其中出血超过200 ml的占21.6%；不伴腹痛症状的患者占25%；伴下腹隐痛或有间歇的宫缩痛的患者占59.5%；仅有15.5%的患者出现无间歇的持续性下腹痛及子宫压痛。产前出血是很重要的一个示警信号， 即使出血量不多或很快停止， 也与不良妊娠结局相关[2]。大多数患者并未表现出典型的无间歇的持续性下腹痛或子宫压痛， 仅表现出类似临产的宫缩痛或下腹隐痛， 可能与剥离面范围不大或胎盘位于子宫后壁有关， 因此不能单纯依靠腹痛的表现来判断胎盘早剥。当患者出现产前出血或血性羊水时， 即使不伴下腹痛， 也不能排除胎盘早剥的诊断， 应迅速反应， 尽快处理。

临床上对胎盘早剥的诊断多借助超声这一辅助检查。由于胎盘组织和新鲜凝血块的超声图像很难鉴别， 超声对于胎盘早剥的诊断价值有限[2]。文献报道超声对于胎盘早剥的诊断率只有25%左右[3， 4]。而在本院的148例胎盘早剥患者中， 只有39例（26.4%）超声提示胎膜下血肿或胎盘增厚等胎盘早剥的征象。因此对于胎盘早剥的早期诊断， 超声只能作为一种辅助手段， 超声检查结果为阴性时也不能排除胎盘早剥。

本文观察的病例中， 早期胎盘早剥胎心监测多表现为频发而强度较弱的宫缩、胎心基线变异减少、胎心基线快、加速减少或缺失等Ⅱ类胎心监测的表现， 而晚期则多表现为频发变异或晚期减速。由于早期及轻度的胎盘早剥可能尚未危及到胎儿， 正常的胎心监护图形也不能完全排除胎盘早剥。胎心监测在胎盘早剥的诊断及处理中起重要作用， 尤其当表现为II类胎心监测图形时， 应严密监护， 结合其他临床表现及辅助检查综合判断。

综上所述， 临床实践中胎盘早剥的临床表现通常不典型， 产前出血或血性羊水是很重要的示警信号；胎膜早破是胎盘早剥发生的危险因素之一。妊娠期高血压疾病是重要的危险因素， 应加强对临界高血压孕妇的管理。超声对胎盘早剥的诊断只起辅助参考作用；应重视对II类胎心监测图形的评估和管理， 早期诊断及处理胎盘早剥， 减少母儿并发症。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：87.

[2] Cunningham FG， Leveno KJ， Bloom SL， et al. Prenatal care. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York， NY： McGraw-Hill， 2010.

[3] Sholl JS.Abruptio placentae： Clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol， 1987， 156（1）：40.

[4] Glantz C， Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med， 2002， 21（8）：837.endprint