急诊气管插管中可视化喉镜的临床应用价值

翟璟文，李文婕

(河北北方学院附属第二医院急诊科，河北张家口075100)

·临床经验·

急诊气管插管中可视化喉镜的临床应用价值

翟璟文，李文婕

(河北北方学院附属第二医院急诊科，河北张家口075100)

目的 探讨急诊气管插管中可视化喉镜的临床应用价值。方法选择在我院急诊科抢救的紧急气管插管患者82例，随机分为传统喉镜组与可视化喉镜组各41例，比较两组患者气管插管所需时间、成功率、副作用以及气管插管前后患者的生命体征变化情况。结果在C/L分级中，可视化喉镜组显著优于传统喉镜组(P＜0.01)；可视化喉镜组的首次插管所需时间、插管总时间均比传统喉镜组明显缩短(P＜0.05)，首次插管的成功率比传统喉镜组明显提高(P＜0.05)，插管后各种不良反应的发生率比传统喉镜组明显降低(P＜0.05)，在插管时以及插管后2 min的心率改善及平均动脉压力改善程度明显优于传统喉镜组(P＜0.05)。结论可视化喉镜在急诊患者的气管插管抢救中可以显著改善患者咽喉暴露状态，减少插管操作时间，且能提高一次性操作成功率，减少对患者颈部咽喉各种感受器的不良刺激，改善患者预后，值得临床推荐使用。

可视化喉镜；气管插管；感受器

紧急气管插管是急诊科抢救患者中应用最多的措施之一，其对挽救急重症患者生命、减少死亡率起着重大作用。随着现代医学技术的提高与医疗器械的发展，气管插管的主要器具喉镜也由传统Macintosh喉镜逐渐发展为可视化喉镜，相对于传统喉镜，可视化喉镜的操作更加简易、直观，对于困难气道插管成功率大幅提高，并且对患者的创伤也相对减轻[1]。由于可视化喉镜是一种新的气管插管技术，目前在急诊抢救中的运用研究报道不多。为了进一步研究可视化喉镜在急诊气管插管中的应用价值，同时也为建造安全的、完善的操作流程提供参考依据，我院急诊科对41例紧急气管插管患者采用可视化喉镜，取得了较好的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年5月至2012年4月在我院急诊科抢救的紧急气管插管患者82例。入组标准：均适用紧急气管插管的指征，并且每分钟呼吸次数在30次以上伴有呼吸窘迫、血氧饱和度(SpO2)小于80%；患者家属了解本研究并自愿参加。剔除标准：已经确诊死亡者；重度喉头水肿无法喉镜插管者；张口度低于2 cm者；颈椎重度损伤不宜喉镜操作者。82例患者中男性49例，女性33例；年龄24～85岁，平均(72.6±10.4)岁；呼吸衰竭31例，颅脑外伤26例，突发左心衰竭8例，身体多处伤害7例，急性脑出血7例，急性蛛网膜下腔出血3例。将入组患者随机分为传统喉镜组与可视化喉镜组各41例。

1.2 方法两组患者操作前均做好术前操作准备，包括患者体位为经典平卧位，吸氧，清除呼吸道痰液、异物、义齿等，对于非昏迷患者，均静脉使用咪达唑仑，使用剂量为20 μg/kg，一般使用达到罗氏镇静分级5级[2]，可以使用喉镜操作。(1)传统喉镜操组：操作者左手持喉镜，自患者右口角缓慢进入，推开患者舌体后在患者吸气时快速插入气管导管，固定后完成操作。(2)可视化喉镜组：操作者左手持喉镜，自患者右口角将可视化探头缓慢进入患者口腔，经患者门牙沿口腔中心线到达咽部，通过视频探头传输至屏幕的视频调整喉镜片的位置角度，尤其注意观察会厌、声门、悬雍垂的位置，使得患者声门充分暴露。操作者右手则持气管导管(内置金属导丝，一般弯曲角度为50°～60°)，自患者右口角缓慢进入，参考视频图像在患者吸气时插入气道，拔出内置导丝，推入相应深度后固定，退出可视化喉镜，再次检查固定，完成一次操作。气管插管失败以操作时间大于2 min或连续2次均无法插入患者气道为准。插管开始时间为将喉镜置入患者口腔起点，结束时间以气管导管顺利进入患者气道为终点。操作者均为在急诊科工作6年以上，且通过气管插管规范化培训的主治级医师，均有成功插管20次以上经历，从而排除有关人为因素[3]。

1.3 观察指标两组患者的主要观察参数包括患者的张口程度、甲颏间距、插管所需时间和C/L分级情况。C/L分级：1级为声门前后联合完全显露；2级为只显露声门后部联合；3级为只显露会厌；4级为仅可见软腭，其余均无法看到。一般认为，1～2级为喉镜暴露较为充分，3～4级则提示暴露较为困难，操作难度较大。同时运用心电血氧监护仪器对患者给药前、给药后～插管前、插管时、插管后等几个时间点记录心率、呼吸、血氧水平以及平均动脉压力水平等。操作过程中不良反应的观察项目主要包括：患者烦躁与否、咽喉部组织损害情况、牙齿的损伤、声带、气道周围黏膜损伤情况等。

1.4 统计学方法本研究所得数据均采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料以以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料与气道评价情况比较两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；在气道评价方面两组患者的口腔张开程度与甲颏间距比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而在喉镜显露分级中，可视化喉镜组优于传统喉镜组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.2 两组患者的插管所需时间、成功率水平情况比较可视化喉镜组的首次插管所需时间、插管总时间均比传统喉镜组明显缩短(P＜0.05)，首次插管的成功率比传统组明显提高(P＜0.05)，但两组的总插管成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者插管后出现的不良反应比较可视化喉镜组患者插管后出现烦躁、呛咳、齿损伤等不良反应率比传统组均有明显降低，其差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者的基本资料与气道评价情况比较(±s)

表1 两组患者的基本资料与气道评价情况比较(±s)

表2 两组患者的插管所需时间和成功率比较

表3 两个组患者插管后出现的不良反应情况比较[例(%)]

2.4 两组患者给药插管前后各个时间点生命体征情况在气管插管前，无论给药与否，传统喉镜组与可视化喉镜组的心率、呼吸频率和平均动脉压水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；与给药前比较，给药后两组患者的心率、呼吸及动脉压力水平均有下降(P＜0.05)；而插管时两组患者的心率、呼吸及动脉压力水平显著提升，气管插管后2 min与插管前比较，患者的心率、呼吸及动脉压力水平显著降低(P＜0.05)；两组患者的血氧水平则较插管前均有显著改善，但两组患者在插管时和插管后2 min进行组间比较，差异则无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

在临床急诊抢救中，如何迅速有效的建立呼吸通道对于急诊抢救的成功率是至关重要的。在众多抢救技术中，气管插管是一项最基本的急诊操作技术，但这往往也是急救技术中最容易出现失误的操作，如反复插管、插管失败等，不仅延误宝贵的抢救时间，而且会造成患者气道严重损害，成为增加患者死亡风险的另一个重要因素[4]。因此，迅速准确的建立气道是牵涉到急诊患者抢救成功与否的重要技术。如何判断患者是否需要紧急气管插管，一般认为有以下几种情况：①急性的呼衰；②气道分泌物的严重阻塞需要依赖气管插管来吸痰；③呼吸心率完全停止要求积极抢救。在实行紧急气管插管操作中，操作者会遇到很多不确定因素，如对急诊患者病情掌握的不全面，无法准确预知急诊患者下一步的病情进展情况，修整体位插管等等因素，这些都极大的增加了气管插管的操作难度。有研究显示，在气管插管操作过程中，气管导管对气道周围感受器的反复刺激，喉镜向上提升的力度大小，插管过程中的机体短暂缺氧状态等，都会导致患者体内众多化学感受器的兴奋，甚至激活体内RAAS系统，进一步导致机体的应激性物质的分泌增加，特别是儿茶酚胺的血液浓度增加，会引起全身应激状态的持续加重，包括心率增加、心肌耗氧量急剧增加、血管收缩、心脏负荷加大等。由此可见，如何有效减少气管插管的时间，以及对患者的刺激和增加插管的成功率是抢救成功的重要前提[5]。

可视化喉镜的诞生具有划时代的意义。在可视化喉镜的前部端口装有一个光源以及摄像头，摄像头可以将所拍摄的图像动态实时传输显示在喉镜另一端的显示器上，从而使得操作者可以清晰准确的判断气管插管的位置，减少误操作的风险。可视化喉镜的弯度曲线与人体口腔曲度一致，使得实际操作时无需过分修整患者体位，避免了患者颈部的过分伸展，减少对颈部各种化学感受器的刺激。研究显示[6]，使用可视化喉镜可以减少为暴露患者咽喉部位所需要的上提力度500～1 500 g，而普通喉镜所需要的上提力量通常在5 000～15 000 g，这对于患者而言益处是显而易见的。

本组研究证实，可视化喉镜对于喉镜显露级别(C/L分级)的提升作用是显著的，可以至少改善1～2个级别(C/L分级)，差异具有统计学意义，使得操作者使用的上提咽喉的力量减低，与诸多实验研究结果也是一致的[7-9]。急诊患者行可视化喉镜气管插管后，其心率水平、平均动脉压力指数以及呼吸等等均得到显著的改善，与传统喉镜比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，同时证实了在进行可视化喉镜气管插管时，有效减少了对于患者颈部感受器的不良刺激，降低了患者的应激性反应。当然，传统喉镜组与可视化喉镜组对于患者通气程度的改善都是明显的，血氧水平得到显著提升，从而为有效提高患者抢救的成功率打下了坚实的基础。可视化喉镜插管的一次性成功率以及所用时间均优于传统喉镜组，这对于降低患者气管插管的不良反应作用是积极的，并且对患者的预后也起着促进作用。反观传统喉镜插管组的不良反应，如烦躁、反复呛咳、牙齿及咽喉组织损伤等等，都比可视化喉镜组的发生率高(P＜0.05)，再次证实了可视化喉镜对减轻患者颈部咽喉部位并发症是显著的，容易让患者接受，值得临床推荐使用。当然此次研究时间较为仓促，且研究人群数量以及观察指标不多，期待在今后的研究中得到加强。

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R605.97

B

1003—6350（2014）21—3233—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1268

2014-05-14)

瞿璟文。E-mail：435201075@qq.com