维持性血液透析患者实施个体化营养支持的效果及影响因素分析

李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆医科大学第五附属医院营养科，新疆乌鲁木齐830000)

·论著·

维持性血液透析患者实施个体化营养支持的效果及影响因素分析

李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆医科大学第五附属医院营养科，新疆乌鲁木齐830000)

目的 评价个体化营养支持对维持型血液透析患者营养改善的效果，并对其影响因素进行分析，为针对性营养干预提供依据。方法选择血液透析患者98例进行自身前后对照，按患者营养支持前的各种指标进行个体化营养支持，比较个体化营养支持前后的各项指标变化情况。营养风险评分与其他因素相关性分析使用Pearson相关系数法，多因素分析使用Logistic回归分析。结果①个体化营养支持后患者的血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白质摄入量、肌酐(Cr)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AMC)等均有不同程度提高，胆固醇(TC)、营养风险评分下降(P＜0.05)；②患者营养风险与体重、民族、并发症、透析时长、血清白蛋白(Alb)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)及蛋白摄入量等因素有相关性(P＜0.05)；③影响患者营养风险评分的独立因素是透析时长、并发症、蛋白摄入量(P＜0.05)。结论个性化的营养支持可改善维持性血液透析患者的营养不良状况，但在对患者实施个性化营养支持时，需要关注有并发症、蛋白摄入低及每周透析时间较短的患者，以减少营养不良的发生。

维持性血液透析；风险；个体化营养支持；并发症

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是指由于肾功能长期受损，需要使用血液透析来维持血液电解质、营养物质的平衡，以及排除血液内有毒物质的一种治疗手段[1]。研究显示，营养不良在MHD患者中的发生率高达23%～76%[2]，常导致各种并发症而影响患者存活率和生存质量[3]。科学合理的营养支持对患者病情的改善及良好的预后有着重要作用。新疆是多民族地区，不同民族MHD患者由于其饮食及生活习惯迥异，对营养素的需求也存在一定的差异。本研究对新疆乌鲁木齐市98例MDH患者进行个体化营养支持，探讨其效果及影响因素，为确实提高MDH患者的生存率及生存质量提供现实依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2013年1月乌鲁木齐市三所三甲医院血液透析中心维持性血液透析伴营养不良的患者98例，其中男性72例，女性26例；年龄32～69岁，平均(52.22±14.24)岁；汉族46例，少数民族52例；慢性肾炎38例，糖尿病肾病28例，高血压肾病18例，其他肾病14例。所有患者均知情同意且采用碳酸氢盐进行透析，采用动静脉内瘘穿刺，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量为200～300 ml/min，平均透析时间6～13 h/周，透析时长为5～24个月。

1.2 纳入标准①维持性血液透析＞3个月；②6个月内没有接受肠外及肠内营养干预或经口服肠内干预者后仍然符合下面四项标准中任何一项者：血清白蛋白(ALB)＜5 g/L；血清转铁蛋白(TRF)＜200 mg/dL；标准化蛋白分解率(PCR)＜1.1 g/(kg·d)；体重指数(BMI)＜1。

1.3 排除标准①透析时间＜3个月；②伴有严重合并症；③需要外科手术治疗的患者；④中途死亡或拒绝配合的患者。

1.4 研究方法使用患者自身前后对照研究方法，根据患者营养支持前的血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白摄入量、胆固醇(TC)、肌酐(Cr)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)以及营养风险筛查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)评分等结果制定个性化营养支持方案，并对患者给予实施，补充的主要物质有：优质蛋白、能量、控制水钠、维生素、钙、纠正贫血等。实施后6个月对患者的上述指标再次进行评定，并比较营养支持前后的变化。NRS2002评分具体包括主要诊断、营养状态、营养风险总评分、应用营养支持情况调查四个部分[4]，每个部分从0～3分计起，≥3分说明有营养不良风险，得分越高说明患者存在营养不良风险的可能性也越大。

1.5 观察指标与评价方法①人体学指标：测量肱TSF、AMC。TSF、AMC由两研究小组培训合格的专业人量进行测量，共测量两次，取平均值；②实验室指标：取患者晨起空腹外周静脉血5 ml，送到经中国合格评定国家认可委员会(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)认证的实验室进行检测Hb、Alb、TC、肌酐Cr检测；③NRS2002评分：由研究小组两名成员一起进行测评，如有争议时引入第三名小组成员进行判定。总评分≥3分为存在营养风险。

1.6 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，其组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，采用Peason相关系数法进行相关性分析，多因素分析采用Logistic回归分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者实施个性化营养支持前后各项指标比较实施个性化营养支持后患者的Alb、Cr、蛋白摄入量、TSF及AMC均高于个性化营养支持前，TC、营养不良风险低于个性营养之前，差异均有统计学意义(P＜0.05），见表1。

表1 患者实施营养支持前后各项指标比较(±s)

表1 患者实施营养支持前后各项指标比较(±s)

2.2 实施个性化营养支持后NRS2002评分和各指标的相关性分析将实施个性化营养支持后NRS2002评分与患者的各项指标进行Pearson相关分析，结果显示NRS2002评分与体重、民族、并发症、透析时长、Alb、TSF、MANC及蛋白摄入量相关，相关有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 NRS2002评分和各指标的相关性分析

2.3 影响患者NRS2002评分的多因素分析将患者营养支持后的NRS2002评分作为自变量，将表2中与患者NRS2002评分有相关性的8个指标作为自变量进行Logistic回归分析，α入=0.05、α出=0.10，采用向后逐步回归分析法，结果见表3。

表3 影响患者NRS2002评分的多因素分析

3 讨论

营养不良是伴行维持性血液透析患者非常普遍的现象，会导致患者的机体免疫力降低、生理功能紊乱、加大并发症的发生率，从而严重影响患者生活质量和寿命。国内外研究结果表明[4-6]，维持性血液透析患者营养不良的发生率约为40%，而营养风险的患者接受营养支持的仅占8.8%，并存在用营养支持极不规范的现象[7]。研究表明[8]，规范的营养支持对降低并发症、改善预后、提高患者生存质量有着重要作用。但对于营养支持方法学术上并未达成一致，为探讨个性化营养支持对维持性血液透析患者的影响及效果的影响因素，为临床推广应用提供前期支持资料。

3.1 合理的营养支持能改善维持性血液透析患者营养不足状况本调查结果显示，通过对98例维持性血液透析患者实施个性化营养支持，患者的血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、蛋白摄入量，肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等均与治疗前比较有所提高，胆固醇含量有所下降，提示个性化的营养支持确能有效提高患者的营养水平，这和国内外研究结果一致[9-10]。笔者认为，此结果可能与个性化的营养支持是根据不同患者本身的生活习惯、心理状态、透析时间及各项实验室指标而制定的，可以针对患者自身情况配给营养支持，所以相对教条的营养支持而言，个性化的营养支持更能解决患者营养不良的情况。本研究结果显示98例患者实施个性化营养支持后营养不良风险显著降低(P=0.000)，NRS2002评分系统是目前使用方法简单、费用低、能可靠地预测患者营养风险的评估系统，詹斯·康卓普等[11]认为NRS2002是唯一以发现医院内哪些患者可通过营养支持改善结局为目标的筛查工具。此结果进一步证实了个性化营养支持对持续性血液透析患者的重要意义。

3.2 影响营养支持后患者NRS2002评分的因素分析本研究将实施个性化营养支持后NRS2002评分与患者的各项指标进行相关性分析，结果显示NRS2002评分和体重、民族、并发症、透析时长、Alb、TSF、AMC及蛋白摄入量相关。Logistic回归结果显示透析时长、并发症、蛋白摄入量等是影响维持性血液透析患者营养风险的独立因素，透析时间较长、无并发症且种类越少、蛋白摄入量越高患者NRS2002评分就越倾向于＜3分，提示透析时间短、并发症较多及蛋白摄入少的患者更易发生营养不良。透析时长是增加营养风险的一个独立因素，长时间透析患者发生营养不良风险低于时间短的患者。笔者认为，此结果可能由于：(1)持续透析由于时间较长，高昂的费用会带给患者一定的经济压力。因此，经济拮据的患者就会减少透析次数，降低透析时间，常常使得透析时断时续，笔者认为缩短每周透析时间一方面会造成血流动力学的不稳定且需要限制液体量，不能达到所要求的液体平衡，还会导致水肿加重、各微量元素补充不足、血红蛋白及白蛋白减少，易导致患者发生营养不良；(2)感染、出血、贫血等并发症可以加快体内营养物质的分解和代谢，会造成营养不良，同时合并原发性高血压、心血管疾病、糖尿病的患者则需要控制饮食，亦会造成营养不良，反之营养不良又会加大并发症的发生率，如此反复导致并发症-营养不良-并发症的恶性循环[12]；(3)部分患者需要通过控制体重来减轻肾脏的负担，减少了蛋白食物的摄入，故在血液透析过程中极易发生蛋白质摄入不足，从而发生低蛋白血症而导致营养不良。

本研究结果还显示，患者营养风险与体重、民族、血清白蛋白、三头肌皮褶厚度及上臂肌围等因素有相关性。体重虽然在一定程度上可以作为评价营养不良的指标，但慢性肾衰患者常因为水肿导致体重增加，在一定程度上影响对营养程度的判断；由于不同民族有不同的饮食习惯和生活习惯，营养素的来源也有差别，造成了汉族和少数民族营养不良风险不同。血清白蛋白、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围是判断人体营养状况较为敏感的指标，且不易受到其他因素干扰，但本研究中这三项指标并没有成为影响营养不良风险评估的独立因素，是否合样本量过少有关，需要进一步扩大样本量来研究证实。

综上所述，个性化营养支持可以显著改善持续性血液透析患者的营养不良状况，而影响营养不良风险评估的独立因素有并发症、透析时间及蛋白摄入量。故在对患者实施个性化营养支持时，应着重关注对有并发症、蛋白摄入低及每周透析时间较短患者的营养支持效果，以便及时跟进，保证营养支持的效果，提高生存质量，减少营养不良的发生。

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Effect and influence factors of individualized nutritional support in maintenance hemodialysis patients

LI Hui, LI Hong-yan,LI Xu-fang.Department of Nutrition,the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of individualized nutritional support on maintenance hemodialysis patients,analyze the influencing factors,and provide basis for the targeted nutrition intervention.MethodsNinety-eight hemodialysis patients were enrolled,who

individualized nutritional support according to the indicators before nutrition support.The changes of the indicators before and after nutrition support were compared.Pearson correlation coefficient was used to analyze the correlation between nutritional risk score and other factors.Logistic regression analysis was applied for used multi-factor analysis.Results①After individualized nutritional support,Hb, Alb,Cr,TSF,AMC and protein intake were improved,while TC and nutritional risk score were reduced,P＜0.05.②Nutritional risk was correlated with weight,ethnic,complications,dialysis length,Alb,TSF,AMC and protein intake, P＜0.05.③The independent factors of nutritional risk score were dialysis length,complications,protein intake,P＜0.05.ConclusionIndividualized nutritional support can improve nutritional status.We need to pay attention to the patients of complications,low protein intake and weekly dialysis time during maintenance hemodialysis,in order to reduce the occurrence of malnutrition.

Maintenance hemodialysis;Risk;Individualized nutritional support;Complications

R459.5

A

1003—6350(2014)21—3157—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1239.

2014-03-17)

乌鲁木齐市天山区科技局资助项目(编号：201023)

李旭芳。E-mail：mwl_0000@126.com