社保和商保机构不存在明显优劣

文/陈树国

社保和商保机构不存在明显优劣

文/陈树国

陈树国

江苏省淮安市社会医疗保险基金管理中心主任

基本医疗保险是国家立法实施的保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。其最明显的特征是政府主导，不论筹资标准还是保障待遇均由政府确定，经办基本医疗保险服务的机构不能因为基金的收支情况而作出调整。

基本医保的经办服务本质上属于购买服务。社会保险经办机构按照社会保险法的规定提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录和按时足额支付社会保险待遇。经办机构所需的人员经费和发生的基本运行费用、管理费用由同级财政按照预算予以保障，相当于政府购买服务。

商业保险机构或者其他机构如果承办基本医保服务，面临刚性政策风险和管理障碍。因为筹资标准和待遇水平是政府决定的，承办过程中政府还会根据经济社会发展水平及时调整。这就客观上决定了商保机构不可以按照市场机制去自主经营、自负盈亏。比如，近年来国家要求将职工医保、居民医保的封顶线分别提高到6倍以上、新农合提高到8倍以上；居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别提高到70%以上和75%左右，等等。这些都会影响到基金收支平衡。可以说，因这些政策调整所带来的基金支出增加以及经营风险，商业保险机构或者其他机构是无法承担的。所以，商业保险机构或者其他机构如果想长期承办基本医保服务，只有通过政府购买服务才能防范政策风险。

当基本医保经办服务都属于或者只能是购买服务时，经办人员的多少、运行及管理费用的高低，直接决定着基本医保服务的运行效率和服务效益，即运行效率和服务效益主要取决于购买服务的成本。在购买服务的成本一定的情况下，无论是社保经办机构还是商业保险机构，承办基本医保服务不应当出现明显的优劣之分。从当前一部分统筹地区在委托商保机构承办基本医保服务的实践看，其所产生的减少社保经办机构人力物力和办公经费的支出、节约行政成本以及通过设立驻医院代表等方式强化医疗机构监督检查等“效果”来看，其实是因为有的地区将这些成本直接在基金中列支，仅仅是账面上的行政成本没有增加；还有的地区经当地政府同意通过搭售意外伤害保险等商业保险的渠道弥补，也有的是商保公司通过对基金的运营增值弥补，而这些与社会保险法规定的社保基金存入财政专户、不得违规投资运营，以及与保险法规定的自愿原则是相抵触的。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）