微创时代的胸外科手术

郭俊唐

一提起胸部手术，大多数人的印象是从前胸到后背几十厘米的大切口，还要去除肋骨，并会与沾满鲜血的纱布和手术器械等画面联系起来，让人恐惧不已。而如今，科技和医学的进步正在让这一切逐渐发生改变。

随着现代科技的进步，以胸腔镜、机器人外科为代表的微创外科手术发展迅速，已成为21世纪胸外科发展的热点之一。广义的微创概念是将微创理念贯穿到手术的每一个步骤，以尽量少的损伤达到最大的手术区域暴露。狭义的微创概念是指目前的胸腔镜及机器人外科手术。以后可能还会出现更先进的工具。

二十多年以前，胸外科手术以标准后外侧切口为主，术后留下一条长20～30厘米的大疤痕，对背阔肌等肩带肌肉损伤较大，术后肋间神经疼痛程度较重。之后衍生出许多改良的小切口，减少对胸壁肌肉的损伤，尤其是减少对肩关节功能的影响。这些小切口手术在一定程度上减轻了手术损伤，目前仍在应用，是胸部微创手术的一个过渡阶段。

上个世纪90年代，腹腔镜胆囊切除术成功开启了微创外科新时代。胸腔镜明显的微创伤优势，得到病人欢迎，迅速普及推广。随着技术进展，其适应证也在不断扩大。从最初的胸腔探查、肺大疱切除、胸膜活检，发展到目前的解剖性肺叶切除、全腔镜食管手术、胸腺手术等，覆盖胸外科的大部分疾病谱。

胸腔镜手术与传统开胸手术相比，操作方式存在天壤之别。直视变成了看屏幕，三维视野变成二维视野，手术器械由“短刀”换成“长矛”，因此需要一个较长的学习过程，要求术者必须具备扎实的解剖学基础、熟练的开胸手术经验及风险控制能力。只要适应了眼、手及镜下解剖的协调性，胸腔镜的巨大优势就会迸发出来。一位成熟的胸腔镜医生完成肺癌肺叶切除，整个手术出血不会渗透一块纱布，基本达到无血手术的境界。目前胸腔镜手术的术式也向纵深发展，一些过去认为不可能镜下完成的手术，也得到了逐步开展。

机器人外科手术是近年来兴起的手术方式。美国的达芬奇（Da Vinci）手术机器人系统是目前应用最广的机器人设备。手术机器人的“手腕”比人手更加灵活，具有多个活动自由度，提高了手术的精度；高分辨率的三维图像将手术野放大了10～20倍，有利于外科医生清晰地进行组织定位和操作；在术中可自动滤除人手的颤动，提高手术的精确性和稳定性。需要澄清概念的是机器人手术并不是机器人在做手术，而是医生借助机器人系统做手术。

微创手术损伤小、疼痛轻、出血少、住院时间短，患者心理负担小，又满足了美观的要求。现在互联网信息高度发达，大部分患者都有了微创的知识，也都有接受微创治疗的要求。所以胸外科手术的微创化已是大势所趋。

胸部微创手术的常见问题

胸腔镜和机器人微创手术的费用很贵吗胸腔镜手术费用高于普通开胸手术，主要原因是腔镜下的器械属于一次性耗材，应用多少主要取决于胸腔的解剖（如肺裂发育等）、术者的习惯、对手术器械的选择等因素。不同疾病选用的手术器械也不同，所以手术费用也不一样。食管癌手术应用手术耗材较多，肺癌手术其次，大约需要3～5万元。而纵隔肿瘤基本不需要特殊材料，术后恢复快，住院时间短，费用反而低于开胸手术。机器人手术耗材更贵些。

胸腔镜和机器人手术能切干净吗，会影响肿瘤治疗效果吗胸腔镜及机器人在术者暴露方面比开放手术有优势，清扫淋巴结可以更彻底。胸腔镜和机器人手术有一定的适应证，只要选择合适的适应证，手术操作符合肿瘤外科原则，肿瘤治疗效果等同于开放手术，这是有大量循证医学证据的。

胸腔镜手术的孔是如何设计的，标本如何取出胸腔镜手术需要在胸壁上做观察孔和操作孔，观察孔约1.5厘米长，用于放置胸腔镜，相当于人的眼睛。操作孔依据不同疾病和术者习惯而设计不同。常见的肺叶切除有单操作孔、双操作孔和三操作孔。endprint