心肌酶诊断重症急性胰腺炎并发心功能不全的临床价值

张一杰 杨亚鹏

诊断技术

心肌酶诊断重症急性胰腺炎并发心功能不全的临床价值

张一杰1杨亚鹏2△

目的 探讨心肌酶对重症急性胰腺炎(SAP)并发心功能不全的诊断价值。方法将50例SAP患者按是否并发心功能不全分为心功能不全组14例和无心功能不全组36例，测量血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶MB型(CK-MB)、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST），用ROC曲线评价心肌酶诊断SAP并发心功能不全的敏感性和特异性。记录患者的急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ分值，并评价心肌酶与APACHEⅡ评分之间的相关性。结果心功能不全组cTnI、LDH、AST水平均明显高于无心功能不全组（P＜0.05），MYO、CK-MB与无心功能不全组差异无统计学意义。cTnI的ROC曲线下面积最大为0.940，cut-off值为0.07 μg/L，敏感性和特异性分别为0.857和1.000。LDH、AST的ROC曲线下面积大于0.7，但LDH诊断敏感性仅为0.571，AST的特异性仅为0.778。MYO、CK-MB的ROC曲线下面积小于0.7。APACHEⅡ评分与心肌酶中cTnI、CK-MB、LDH呈正相关（r分别为0.639、0.451、0.552，均P＜0.05）。结论心肌酶cTnI可作为诊断SAP患者是否并发心功能不全的评价指标，并可反映SAP病情的严重程度。

重症急性胰腺炎；心功能不全；心肌酶；心肌肌钙蛋白I；乳酸脱氢酶；天冬氨酸转氨酶；肌红蛋白；肌酸激酶MB型；急性病生理学和长期健康评价

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、预后差、病死率高的疾病。它除可以导致胰腺本身的出血坏死，更重要的是可引起多个脏器功能受损，出现功能障碍或衰竭。其病情变化快，病死率高达30%～60%。因此早预防、早发现、早救治并发症就显得尤为重要。SAP合并心脏损害是严重的并发症之一，可表现为心功能不全、心律失常等。近年来有关SAP合并心肌损伤的研究逐渐增多，有研究表明SAP患者的心肌酶谱明显升高[1]，与SAP病情及预后相关，可作为急性胰腺炎患者心肌损伤的监测指标[2-3]。本文通过回顾性分析SAP患者血清心肌酶水平，探讨心肌酶对SAP并发心功能不全的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2013年8月于我院急诊科、消化科、重症监护室（ICU）收治的SAP患者50例，男36例，女14例；年龄24～83岁,平均（52.28±19.72）岁。诊断符合2007年《重症急性胰腺炎诊治指南》标准[4]。排除同时合并心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常等严重心血管疾病患者。50例SAP患者中并发心功能不全（胸闷、呼吸困难、心率增快、胸部X线提示肺淤血或心脏超声提示收缩或舒张功能减低等）者（心功能不全组）14例，男8例，女6例；平均年龄（64.00±23.84）岁。未发生心功能不全者（无心功能不全组）36例，男28例，女8例；平均年龄（47.00±16.44）岁。2组性别（χ2=1.228）、年龄（t=1.959）差异无统计学意义。

1.2 测量指标 检测患者入院后3 d内的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶MB型(CK-MB)、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平，记录最高值。同时测定患者入院时的急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ分值。

1.3 统计学方法 用SPSS 11.5统计软件包进行分析。计量资料中正态分布变量用±s表示，进行t检验，非正态分布变量以M（P25，P75）表示，行Mann-Whitney秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。用ROC曲线评价心肌酶诊断SAP并发心功能不全的敏感性和特异性。心肌酶结果与APACHEⅡ评分之间的相关性用Pearson相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者APACHEⅡ评分比较 心功能不全组和无心功能不全组APACHEⅡ评分分别为13.14± 5.08、7.61±3.63，心功能不全组高于无心功能不全组（t=3.060，P＜0.05）。

2.2 2组患者心肌酶比较 心功能不全组cTnI、LDH、AST水平均明显高于无心功能不全组（P＜0.05），MYO、CK-MB与无心功能不全组差异无统计学意义。见表1。

Table 1 Comparison of myocardial enzyme in two groups表1 2组心肌酶比较

2.3 心肌酶的ROC曲线分析结果 cTnI、LDH、AST的ROC曲线下面积均大于0.7，其中cTnI的ROC曲线下面积最大，其敏感性和特异性均为三者中最高，LDH的敏感性最低，AST的特异性最低。MYO、CKMB的ROC曲线下面积小于0.7。见表2。

Table 2 Results of the ROC curve for myocardial enzyme表2 心肌酶的ROC曲线分析结果

2.4 所有患者心肌酶与APACHEⅡ评分的相关性 APACHEⅡ评分与心肌酶中cTnI、CK-MB、LDH呈正相关（r分别为0.639、0.451、0.552，均P＜0.05），与MYO、AST无相关性（r分别为0.163、0.259，均P＞0.05）。

3 讨论

急性胰腺炎患者中50%以上可出现心电图、心脏超声的变化，甚至与疾病的预后相关[5]。但是心电图改变不具有特异性，受很多因素影响，临床医生很难根据心电图预测病情，同时心脏超声受患者基础心脏病等因素影响且很难进行动态监测，也不能及时准确评价心功能的下降，因此寻求更加方便、准确的指标评价心功能是十分必要的。

SAP导致心脏损害的原因包括神经因素、体液因素和细胞因素。其中主要是SAP产生并释放多种细胞因子和炎性介质，如氧衍生自由基、肿瘤坏死因子、白细胞介素等，细胞因子及炎性介质的过度激活、释放，可导致全身炎症反应综合征，也可直接造成心肌细胞的损伤和细胞凋亡，引起血清心肌酶水平的升高。近年来研究表明急性胰腺炎患者尤其SAP患者的心肌酶谱明显升高[1]，与SAP病情及预后相关[2-3]，可作为急性胰腺炎患者心肌损伤的监测指标。目前相关研究不多，缺乏大规模前瞻性的临床试验，不同研究所观察的心肌酶种类及研究方法有所不同，未能对每种心肌酶的诊断价值及参考标准作具体评价。本研究结果显示，SAP并发心功能不全组患者cTnI、LDH、AST水平明显高于无心功能不全组，其ROC曲线下面积大于0.7，能够预测SAP患者是否并发心功能不全。而MYO、CK-MB 2组ROC曲线下面积均小于0.7，诊断准确性低。此外，本研究结果显示LDH的诊断敏感性较低，仅为0.571；AST的诊断特异性仅为0.778，并且与APACHEⅡ评分无相关性，不能反映SAP患者病情严重程度。分析其原因为：LDH、AST并非只存在于心肌细胞中，其指标升高可受患者肝功能、骨骼肌损伤等影响。因此LDH、AST不能作为诊断SAP并发心功能不全的理想指标。

cTnI是反映心肌损伤高特异性的生化指标，只存在于心肌细胞中，当心肌损伤时，cTnI快速释放入血液循环中，血清检测升高时间早，其释放量与心肌损伤程度呈正比，因此广泛应用于急性冠脉综合征的早期诊断。近年来研究表明，心力衰竭、脓毒症、肺栓塞、急性胰腺炎等疾病也会出现血清cTnI升高[2，6]。Pezzilli等[2]研究证明cTnT可以作为急性胰腺炎病情严重程度的预测指标。另一项研究表明cTnI作为心肌损伤的敏感且特异的指标，能较好地反映SAP患者心血管功能的变化，对疾病进展程度和临床预后有较好的预测能力[3]。本研究结果显示cTnI的ROC曲线下面积最大（＞0.9），以0.07 μg/L为cut-off值诊断SAP并发心功能不全的敏感性、特异性均很高，提示cTnI是一项很好的临床指标，可快速检测，能够准确诊断SAP患者是否出现心功能不全。此外本研究结果显示，cTnI与APACHEⅡ评分呈正相关，可反映出SAP患者病情的严重程度。但因本研究为小样本、回顾性研究，尚需大样本、前瞻性研究进一步确定cTnI诊断SAP并发心功能不全的参考值。

[1]陆敬儒，周荣正，沈亮.78例急性胰腺炎患者心肌酶谱变化[J].宁夏医科大学学报,2011,33(8):777-778.

[2]Pezzilli R,Barassi A,Iammarino MT,et al.Is troponin T a useful marker of myocardial damage in acute pancreatitis?A prospective time course study[J].Dig Liver Dis,2013,45(4):347-348.doi: 10.1016/j.dld.2012.09.019.

[3]方明，曾红科，甄享凡，等.心肌损伤标志物与重症急性胰腺炎预后的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2006,15(3):246-248.

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007,45（11）:727-729.

[5]Nadkarni N,Bhasin DK,Rana SS,et al.Diastolic dysfunction,prolonged QTc interval and pericardial effusion as predictors of mortality in acute pancreatitis[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27(10): 1576-1580.doi:10.1111/j.1440-1746.2012.07229.x.

[6]Agewall S,Giannitsis E,Jernberg T,et al.Troponin elevation in coronary vs.non-coronary disease[J].Eur Heart J,2011,32(4):404-411.doi:10.1093/eurheartj/ehq456.

（2014-01-26收稿 2014-02-28修回）

（本文编辑 陈丽洁）

The Diagnostic Value of Myocardial Enzyme in Cardiac Insufficiency in Patients with Severe Acute Pancreatitis

ZHANG Yijie1,YANG Yapeng2
1Department of Emergency Medicine,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China; 2 Department of General Surgery,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine

ObjectiveTo explore the clinical value of myocardial enzyme on diagnosis of cardiac insufficiency in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsFifty patients with SAP were classified as cardiac insufficiency group(n=14)and non-cardiac insufficiency group(n=36).The serum biochemical markers,such as cardiac troponin I(cTnI), myoglobin(MYO),creatine kinase,MB form(CK-MB),lactate dehydrogenase(LDH)and aspartate aminotransferase(AST) were examined in two groups.ROC curve was used to evaluate the diagnostic sensitivity and specificity for cardiac insufficiency using myocardial enzyme.The APACHEⅡscore was also calculated.The relationship between myocardial enzyme and APACHEⅡscore was analyzed in two groups.ResultsThe levels of cTnI,LDH and AST were significantly increased in cardiac insufficiency group than those in non-cardiac insufficiency group(P＜0.05).There were no significant differences in MYO and CK-MB between two groups of patients.The area under ROC curve for cTnI was 0.940,with a cut-off value of 0.07 μg/L.The sensitivity and specificity of cTnI for diagnosing cardiac insufficiency in patients with SAP were 0.857 and 1.000,respectively.The area under ROC curve for LDH and AST was more than 0.7,with the low sensitivity for LDH(0.571) and the specificity for AST(0.778).The area under ROC curve for MYO and CK-MB was less than 0.7.APACHEⅡscore was positively correlated with cTnI,CK-MB and LDH(r=0.639,0.451 and 0.552，respectively,P＜0.05).ConclusionThe serum cTnI level can be used as the index for the diagnosis of cardiac insufficiency in patients with SAP,and can preferably reflect the severity of SAP.

severe acute pancreatitis；cardiac insufficiency；myocardial enzyme；cardiac troponin I；lactate dehydrogenases;aspartate aminotransferases;myoglobin;creatine kinase,MB form;APACHE

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.030

1首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科（邮编100038）；2北京中医药大学附属东直门医院普外科

△通讯作者 E-mail：13552616802@139.com