高频重复经颅磁刺激治疗对抑郁症患者运动阈值影响及与疗效的相关性

路亚洲 周丹娜 刘志宏 姜 玮 任艳萍 马 辛

高频重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)可有效治疗抑郁症［1］。神经影像学研究表明，抑郁症患者存在皮层兴奋性的改变，且这种改变是临床症状的脑功能基础，随着临床症状的好转，皮层兴奋性也发生改变［2-3］。本研究观察抑郁症患者运动阈值与正常对照相比的改变，高频rTMS治疗抑郁症前后患者运动阈值的变化，以及这种变化与临床症状改变的相关性，为抑郁症发病机制的脑功能障碍假说和rTMS治疗机制的研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 抑郁症患者共44例，为2013年1月1日－12月31日在首都医科大学附属北京安定医院经颅磁刺激治疗室接受治疗的患者，无药物和酒精滥用史，无癫痫、脑外伤等神经系统疾病。其中男20例，女24例;平均(37.01±11.58)岁;病史(7.90±8.43)年。患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 rTMS治疗方法 使用英国Magstim公司生产的高频磁刺激(HSMS)治疗仪，型号为Rapid2，线圈为8字形。rTMS治疗参数:频率为10Hz;治疗部位为双背侧前额叶，即线圈两侧为国际脑电图电极放置方法的F3和F4位置;刺激强度为100%的运动阈值。rTMS治疗时间:每天20分钟，每分钟40个刺激，连续10个工作日，共8000次刺激。rTMS伪刺激治疗方法:治疗部位、强度、频率、次数同上，但使用伪线圈刺激，这种方法使头部皮肤有与rTMS治疗时同样的“敲击样”感觉，但磁场不会进入颅骨，从而不会对大脑皮质产生刺激。

1.2.2 MT测定 采用英国Magstim公司生产的磁刺激仪，型号为Rapid2。测量方法为Mills－Nithi法［4］，即在肌肉放松状态下，将8字形线圈的中心放置运动皮质区，即C3前0.5～1cm，强度自输出能量的50%开始，逐渐增加，直至观察到对侧上肢或手指抽动为止。

1.3 统计处理 采用SPSS 11.5统计软件包对数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验、方差分析等。

2 结果

2.1 抑郁症组与对照组左右侧MT值的比较 抑郁症患者左侧和右侧运动阈值与正常对照组相比均有显著性差异(P＜0.01)，抑郁症组的运动阈值低于正常对照组，见表1。

表1抑郁症组与对照组左右运动阈值的比较()

表1抑郁症组与对照组左右运动阈值的比较()

分侧 抑郁症组(n=44) 对照组(n=60)t P左侧 65.00 ±11.51 74.53 ±10.28 -4.44 0.00右侧 66.70 ±12.39 78.41 ±10.64 -5.15 0.00

2.2 抑郁症组治疗前与对照组左右侧阈值的比较 抑郁症患者组左侧运动阈值低于右侧，未有显著性差异;对照组左侧运动阈值低于右侧，差异有显著性(P＜0.01)，见表2。

表2 抑郁症组治疗前与对照组左右运动阈值的比较()

表2 抑郁症组治疗前与对照组左右运动阈值的比较()

组 别 左侧 右侧t P抑郁症组(n=44)65.00 ±11.51 66.70 ±12.39 -1.14 0.26对照组(n=60) 74.53 ±10.28 78.41 ±10.64 -3.38 0.00

2.3 抑郁症患者rTMS治疗前后左右侧运动阈值的比较抑郁症患者经颅磁刺激治疗以后左侧和右侧运动阈值均无显著性改变，见表3。

表3 抑郁症患者rTMS治疗前后运动阈值的比较()

表3 抑郁症患者rTMS治疗前后运动阈值的比较()

分侧 治疗前(n=44) 治疗后(n=44)t P左侧 65.00 ±11.51 65.45 ±11.66 -0.36 0.72右侧 66.70 ±12.39 66.48 ±11.94 0.14 0.89

2.4 不同性别抑郁症患者左右侧MT比较 女性和男性抑郁症患者相比，左侧和右侧运动阈值无统计学差异，见表4。

表4不同性别抑郁症患者左右侧MT的比较()

表4不同性别抑郁症患者左右侧MT的比较()

分侧 男性(n=20) 女性(n=24)t P左侧 63.75 ±9.44 66.04 ±13.10 -0.65 0.52右侧 66.75 ±11.84 66.67 ±13.08 0.02 0.98

2.5 抑郁症患者左右侧运动阈值与患者人口学资料和临床特征的相关分析 抑郁症患者左右侧运动阈值呈中度相关(r=0.67，P＜0.00);右侧运动阈值与 HAMD评分呈负相关(r=-0.39，P=0.02)，提示病情越重，运动阈值越低，患者兴奋性越高，见表5。

表5 抑郁症患者左右侧运动阈值与患者人口学资料和临床特征的相关

2.6 重复经颅磁刺激治疗前后抑郁症患者HAMD和HAMA评分比较 治疗后HAMD和HAMA评分均显著下降，差异有显著统计学意义，见表6。

表6 治疗前后抑郁症患者HAMD和HAMA评分比较()

表6 治疗前后抑郁症患者HAMD和HAMA评分比较()

量 表 治疗前 治疗后t P HAMD 21.63 ±5.81 12.63 ±7.79 6.19 0.00 HAMA 19.00 ±9.14 10.69 ±7.94 5.73 0.00

3 讨论

经颅磁刺激(TMS)作为一种无痛无创的工具，不仅可用于抑郁症等精神疾病的治疗，而且现已广泛应用于脑功能的检测。运动阈值(MT)是TMS作用于大脑半球运动皮层引起对侧所支配肌肉产生收缩的最小强度，MT值被广泛用来作为测量皮层兴奋性的一个神经生理学指标;MT值低表明神经元兴奋性高，而MT值高则说明兴奋性低。

本研究发现，抑郁症患者左侧和右侧运动阈值与正常对照组相比均有显著性差异(P＜0.01)，抑郁症患者组的运动阈值低于正常对照组。这与崔雪莲等［5］的研究不一致，考虑与选择的研究对象有关。本研究选择的研究对象服用抗抑郁药，考虑抗抑郁药物对患者大脑皮层的兴奋性也会产生影响［6］。在左右偏侧性方面，正常对照运动阈值左侧低于右侧，即左侧兴奋性高于右侧，这与 Triggs［7］的研究是相一致的，即正常个体左右大脑的运动阈值是不对称的，表现为优势半球的运动阈值低于非优势半球，原因可能与一侧利手的长期使用导致优势半球的神经元突触传递易化，引起兴奋性的增高。抑郁症患者左右两侧无差异，提示偏侧性消失。

经rTMS治疗后，虽然患者临床症状明显改善，HAMD和HAMA评分明显降低，但患者运动阈值治疗前后相比，左侧和右侧均无明显变化。与预期研究结果不一致，推测可能与高频rTMS治疗后，虽然临床症状发生明显改变，但由于焦虑和抑郁的脑功能基础主要与额叶和顶叶功能异常有关，而运动阈值反映的仅仅是顶叶的功能，因此，焦虑和抑郁症状的改变与运动阈值的改变无相关性。如Conca等［8］报道抑郁症患者存在左额叶的局部低血流灌注，经rTMS治疗后，患者左额叶的局部低血流灌注现象得到改善，从而改善抑郁症状。另有单光子断层成像研究［9］证实，抑郁症患者前额叶经颅磁刺激后附近皮质活动增加，而远处前扣带回和颞极前部的活动减少。

抑郁症患者中，男性和女性相比，运动阈值无差异;左右侧运动阈值呈中度相关(r=0.67，P＜0.00);右侧运动阈值与HAMD评分呈负相关(r=-0.39，P=0.02)，提示患者病情越重，右侧运动阈值越低，即患者右侧兴奋性越高。

本研究证实，运动阈值作为一种操作简单的方法，在一定程度上可以反映受试者大脑皮层的兴奋性，值得进一步研究。但由于本研究样本例数较少，结果有一定的局限性，在未来的研究中，还需要扩大样本量，并与其他反映脑功能的检测技术如神经影像、电生理技术相结合来探讨精神疾病的发病机制和治疗技术机制的探讨。

［1］Martin J L，Barbanoj M J，Schlaepfer T E，et al.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the treatment of depression:Systematic review and meta － analysis.［J］.Br J Psychiatry.2003;182:480-491

［2］Maeda F J，Keenan J P，Pascual－ Leone A.Interhemi－ sphericasymmetry of motor cortical excitability in major depression as measuredby transcranial magneticstimulation［J］.The British Journal of Psychiatry，2000，177:169-173

［3］Malek Bajbouj，Sarah H Lisanby，Undine E Lang，et al.Evidence for impaired cortical inhibition in patients with unipolar major depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59:395-400

［4］Mills K R，Nithi K A.Corticomotor threshold to magnetic stimulation:Normal values and repeatability［J］.Muscle Nerve，1997，20:570

［5］崔雪莲，张理义，高志勤，等.抑郁症患者运动阈值(MT)的研究［J］.中国健康心理学杂志，2008，16(4):421-422

［6］赵晋华，林祥通，江开达，等.应用脑血流灌注显像评价氟西汀的抗抑郁疗效［J］.中华核医学杂志，2002，22(6):365-369

［7］Triggs W J，Calvanio R，Macdonell R A，et al.Physiological motor asymmetry in human handedness:Evidence from transcranial magnetic stimulation［J］.Brain Res，1994，636(2):270

［8］Conca A，Peschina W，Konig P，et a1.Effect of chronic repetitive transcranial magnetic stimulation on regional cerebral blood flow and regional cerebral glucose uptake in drug treatment－resistant depressives［J］.Neuropsychobiolgy，2002，45:27-3

［9］卢旺盛，田增民.经颅磁刺激在神经系统疾病中的应用［J］.海军总医院学报，2008，21(4):226-229