重复经颅磁刺激和无抽搐电痉挛治疗抑郁症的初步比较

任艳萍 姜 玮 李艳茹 周丹娜 刘志宏 马 辛

抑郁症是一种常见的精神障碍，给患者和家庭带来巨大的经济负担和精神负担，也给社会带来巨大的经济负担。目前除药物治疗和心理治疗方法外，随着疾病发病机制中脑功能异常发病基础的研究，脑刺激治疗成为目前研究的热点。在脑刺激治疗技术中，重复经颅磁刺激(rTMS)和无抽搐电痉挛治疗(MECT)是目前在临床中应用较广的治疗方法［1-3］。既往研究证明，这两种治疗方法在抑郁症治疗方面是等效的［4-5］，但也有关于治疗效果不一致的研究［6］。国内尚无直接对两种治疗方法进行疗效比较的研究。

本文采用回顾性研究，对接受rTMS治疗的30例抑郁症患者和接受MECT治疗的30例抑郁症的疗效进行了比较，旨在为临床应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:2012年1月1日至2013年12月31日在首都医科大学附属北京安定医院门诊或住院的患者，男女均可，年龄范围为18～60岁，符合国际精神疾病分类与诊断系统(ICD－10)的抑郁症诊断标准，接受rTMS或MECT治疗。排除标准:精神发育迟滞，物质滥用(尼古丁除外)，严重神经系统疾病，脑部外伤史，脑电图有棘波，氯氮平服用剂量400mg/d以上，对麻醉剂或肌松药过敏者。患者或家属均签署知情同意书。共纳入60名患者，其中30名患者接受rTMS治疗(rTMS组)，30名接受MECT治疗(MECT组)。rTMS组男性9例，女性21例，平均(34.04±9.91)岁;MECT组男性11例，女性19例，平均年龄(35.03±8.17)岁。两组在性别、年龄方面无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 ①病例资料表:采用自编病例资料表收集患者的社会人口学和临床资料;②临床症状评定:收集治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(24项)的分数，评定时点为治疗前和治疗结束时。

1.2.2 rTMS治疗方法 rTMS治疗由经治医生根据患者病情决定。使用英国Magstim公司生产的高频磁刺激(HSMS)治疗仪，型号为Rapid2，线圈为8字形。rTMS治疗参数:频率为10Hz;治疗部位为左背侧前额叶，即线圈两侧为国际脑电图电极放置方法的F3位置;刺激强度为110%运动阈值，运动阈值的测定部位为C3前0.5～1cm，强度自50开始，逐渐增加，直至观察到对侧上肢或手指抽动为止。rTMS治疗时间:每天20分钟，每分钟40个刺激，连续10个工作日，共8000次刺激。

1.2.3 MECT治疗方法 MECT由经治医生根据患者病情决定。MECT治疗使用醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪(美国SOMATICS公司)，统一采用DGx模式，刺激波形是单脉冲方波，电流强度910毫安，刺激波宽是1毫秒，刺激能量是年龄×80%。刺激部位为非优势半球顶颞叶刺激。

1.3 统计处理 采用SPSS 11.5统计学软件包进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结果

2.1 rTMS组与MECT组HAMD评分比较 MECT组和rTMS组患者治疗前后HAMD评分均降低，差异有显著统计学意义，具体见表1。MECT组减分明显高于rTMS组。

2.2 治疗前后rTMS组与MECT组HAMD各因子分比较对两组患者治疗前后HAMD各因子分比较发现，睡眠障碍因子和自杀因子的改善方面两组有差异。其余各因子无差异，见表2。

表1两组治疗前后HAMD评分比较()

表1两组治疗前后HAMD评分比较()

组 别 治疗前评分 治疗后评分t P rTMS 组(n=30) 21.03 ±7.63 15.12 ±5.63 0.34 0.02*MECT 组(n=30) 25.81 ±6.31 8.42 ±6.13 0.23 0.00＊＊

注: 注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

表2两组治疗前后HAMD各因子分比较()

表2两组治疗前后HAMD各因子分比较()

组 别 rTMS组治疗前 治疗后MECT组F P治疗前 治疗后睡眠障碍因子 1.83 ±1.25 0.43 ±0.29 1.76 ±0.96 1.40 ±0.99 7.88 0.01＊＊自杀因子 1.89 ±0.76 1.40 ±0.99 1.91 ±0.83 0.43 ±0.29 3.87 0.00＊＊

3 讨论

本研究发现，rTMS和MECT在治疗抑郁症方面均有效，这和国内外许多研究是相一致的［1-4］。如刘增龙等报道，MECT治疗抑郁症的有效率为86%，尤其对有明显的自杀、木僵或拒食患者的效果好。MECT的抗抑郁作用与神经可塑性有关，抑郁症患者经MECT治疗后血清BDNF水平明显升高，抑郁症患者MECT治疗后的疗效与血清BDNF变化有正相关性，即血清BDNF增加越多，MECT抗抑郁疗效越好，提示MECT的抗抑郁机制可能是通过上调BDNF的表达，恢复神经元可塑性，促进神经元存活，从而缓解抑郁症状。

与既往研究不同的是，本研究发现，与MECT相比，rTMS在减分率上显著低于MECT，说明rTMS治疗作用较MECT治疗作用弱。本研究与既往研究的差别可能在于刺激参数、刺激部位、线圈的类型和大小以及合用的药物。本研究MECT治疗参数选用的是非优势半球顶颞叶，治疗安排为前4次是每日1次，随后是隔日1次。这种治疗方案在疗效方面是快速有效的。其次，这种差异也可能与患者年龄有关。既往研究报道，年龄也与抗抑郁药效果有关［7］。

本研究还发现，在对HAMD各因子分的影响上，rTMS和MECT有不同的影响。MECT改善自杀行为的作用更强，这和国外［8］的报道相一致。本研究还发现，rTMS对改善患者睡眠更为有效。这提示我们，对不同症状特点的抑郁症患者可以选择不同的治疗方法。

本研究的局限性在于为回顾性研究，将来需要采用随机对照的前瞻性研究进一步验证该结果。其次，在对临床指标的评价上，只使用了HAMD，限制了对各因子分的进一步分析。在以后的研究中，可以合并使用其他有针对性的评估工具如自杀量表、匹兹堡睡眠量表等对发现有意义的因子进行进一步分析。

总之，rTMS和MECT作为具有抗抑郁作用的脑刺激治疗，对于抑郁症是有效的，可以作为抗抑郁治疗的有效选择。并且这两种治疗方法的抗抑郁作用特点不同，建议根据患者的症状特点选用不同的脑刺激疗法，对于自杀意念明显的患者，建议合并使用MECT治疗，对于睡眠障碍明显的患者，建议合并使用rTMS治疗。

［1］李凝，董玲，王学义.重复经颅磁刺激治疗双相抑郁的临床研究进展［J］.中国健康心理学杂志，2012，20(11):1759-1761

［2］刘增龙，栗克清，张香云，等.无抽搐电休克治疗精神疾病的疗效观察［J］.中国健康心理学杂志，2010，18(2):147-148

［3］周德祥，徐清，张菁，等.无抽搐电休克治疗对抑郁症患者血清脑源性神经营养因子的影响［J］，中国健康心理学杂志，2012，20(10):1456-1458

［4］Janicak P G，Dowd S M，Martis B，et al.Repetitive transcrainial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression:Preliminary results of a randomized trial［J］.Biol Psychiatry，2002，51(8):659-667

［5］Rosa M A，Gattaz W F，Pascual-Leone A，et al.Comparison of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in unipolar non－psychotic refractory depression:A randomized，singleblind study［J］.Int J Neuropsychopharmacol，2006，9(6):667-676

［6］Krisanaprakornkit T，Paholpak S，Tassaniyom K，et al.Transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression:Six case reports and review［J］.J Med Assoc Thai，2010，93(5):580-586

［7］Schutter D J.Antidepressant efficacy of high － frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double－ blind sham －controlled designs:A meta－analysis［J］.Psychol Med，2009，39(1):65-75

［8］Keshtkar M，Ghanizadeh A，Firoozabadi A.Repetitive transcranial stimulation versus electroconvulsive therapy for the treatment of major depressive disorder，A randomized controlled clinical trial［J］.J ECT，2011，27(4):310-314