巨大色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例并文献复习

蒋洪棉，朱世龙，李辛辛，李春玲

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院，南宁530022)

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种少见的慢性滑膜疾病［1］，发病原因尚不完全清楚，目前多认为其是关节损伤性出血及脂质侵入而引起的一种反应性增生性炎症［2］。本研究报道1例膝关节巨大 PVNS，并结合文献对其临床病理特点、免疫表型、分子及细胞遗传学等进行探讨。

1 病例报告

患者女，59岁，因发现右大腿肿物10余年，于2013年9月25日入院。患者自诉10余年前劳动后右膝疼痛，自行检查时发现右大腿下段内侧有一拳头大小肿块，隆起于皮肤，触之无疼痛，表面皮肤无红肿、破溃、渗出。入院检查:右大腿下段内侧可见大小约12cm×12cm×8cm肿块，表面皮肤无红肿、破溃，无渗出，可见静脉显露。浮髌试验阴性，右膝关节活动受限;全身情况良好;无外伤史，无肿瘤病史及相关家族史。X线平片:右侧膝关节周围软组织及大腿下段软组织明显肿胀，骨质未见特殊。B超:提示右大腿下段内侧可见大小约12cm×10cm×8cm团块，边界清，回声不均匀;团块周边及内部可见点状血流信号。MR:右侧大腿中段前部、胫腓骨上端、关节囊内不规则软组织肿块影，高度怀疑恶性(滑膜肉瘤?)。血清肿瘤标记物:消化道癌抗原(CA199)稍升高，癌胚抗原(CEA)、卵巢癌抗原(CA125)、甲胚抗原(AFP)等均正常。临床诊断:右大腿肿物性质待查(恶性待排?)。于2013年10月9日行右大腿下段肿物切除+膝关节清理+关节滑膜切除术。术中见绒毛结节状肿物环绕股骨前半侧，下端附着至胫骨结节上方，两侧至股骨内外髁，病变范围广，累及膝关节滑膜、关节囊、关节周围肌腱、韧带及大腿下段股四头肌深层。术后患者恢复良好。术后病理标本经4%甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。大体可见绒毛结节状、卵圆形肿物，大小13cm×12cm×10cm，有部分包膜，切面黄褐相间，海绵状，实性，质地中等偏软，未见明显坏死及出血。光镜下观察:肿物境界不清，无明显包膜，大体所见的包膜实为被覆滑膜细胞的假包膜。滑膜及间质绒毛状增生(插页Ⅱ图7A)，绒毛表面被覆单层立方上皮的滑膜细胞，绒毛间质富含薄壁血管，多量淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞及少许多核巨细胞浸润，伴大量含铁血黄素沉积(插页Ⅱ图7B)。绒毛互相融合形成结节状，出现假腔隙和假腺样结构。假腔隙和假腺样结构内部分被覆滑膜细胞脱落消失、大量炎细胞浸润。绒毛间质纤维化及玻璃样变。免疫组织化学(插页Ⅱ图8)结果显示，泡沫细胞及多核巨细胞波形蛋白、CD68、α-AT阳性;滑膜细胞波形蛋白阳性，CK、EMA阴性。

2 讨论

PVNS 多见于膝、踝、足、髋等关节［1～3］，以巨大肿块表现者罕见，迄今我国文献仅报道3例［4～6］。根据文献报道，并结合本例的情况，总结本病临床特点如下:①性别和年龄:3例为女性，1例为男性，年龄40～59岁(男性患者年龄不清)。②临床表现:1例有明确外伤史，3例无明确外伤史;起病缓慢，病程多在7～20 a;均在膝关节附近触及大小不等的肿块。③辅助检查:影像学检查示关节滑膜增厚、关节周围巨大囊性、囊实性或实性软组织肿块，直径大小12～18cm。文献报道的3例均为囊性或囊实性软组织肿块，本例为实性软组织肿块。血清肿瘤标记物正常或其中某项稍升高。

研究发现，PVNS具有细胞及分子遗传学倾向。Wendt等［7］观察到，同胞儿童同时患多关节性PVNS，并有一个家族三代受累的现象，所有受累个体尚伴有多发性着色斑综合征(一种罕见的常染色体显性遗传疾病)，提示遗传因素在本病的发生中可能起着一定的作用。Sciot等［8］对35例PVNS患者(局限型19例、弥漫型16例)的染色体组型进行研究发现，其中33例(局限型11例、弥漫型12例)表现出同种细胞的染色体畸变，3例为多个染色体畸变，其余为单一染色体畸变，即1号染色体短臂(1pl1.13)染色体的结构性重排，提示该病很有可能具有瘤样增生的本性。

确诊PVNS时，还要与以下疾病相鉴别:①滑膜肉瘤:其瘤细胞有异型及核分裂象，常见向上皮与间叶的双向分化，或幼稚与低分化的特征，无大量含铁血黄素与绒毛结节状结构。上皮标记阳性、组织细胞标记阴性。②慢性滑膜炎:其含铁血黄素沉积不明显，无组织细胞增生与肉芽肿形成，仅见稀疏的绒毛状滑膜增生而不见典型的绒毛与结节状结构。③类风湿关节炎:临床表现为多发性关节炎，类风湿因子阳性，病变的滑膜与绒毛中有浆细胞、淋巴细胞浸润，且可形成淋巴滤泡，但缺乏大量的组织细胞增生与炎细胞反应，无大量含铁血黄素沉积。④血友病:其引起的含铁血黄素滑膜炎的色素更多，缺乏明显的组织细胞和巨细胞所形成的结节状增生。⑤滑膜血管瘤:其绒毛状增生的滑膜间质内有大量血管弥漫性增生，可以是毛细血管、海绵状血管或小的动静脉血管，滑膜细胞局限于绒毛的表面。⑥假体置换术后的磨损性关节炎:其表现为关节滑膜的绒毛结节状增生和多核巨细胞、慢性炎细胞浸润，但假体磨损后的微小颗粒可进入关节腔内，被滑膜间质内组织细胞吞噬，这些被吞噬的颗粒，在偏光显微镜下呈双折光或针状。

一般认为，治疗PVNS只需局部滑膜切除即可，浸润骨质者也只需骨内浸润灶刮除，但由于本病病变弥漫，难以切除干净，手术后近半数患者复发，酌情补充放射治疗常可获满意效果［2］。本例行右大腿下段肿物切除+膝关节清理+关节滑膜切除术，切除标本送检，发现肿物包膜为被覆滑膜细胞的假包膜，且局部绒毛累及周围横纹肌，证实了本病病变弥漫，难以切除干净，术后易复发。从目前报道来看，手术治疗、放射治疗、手术联合放射治疗以及中西医结合治疗，其治疗效果及预后均不错。严丹等［9］报道5例膝关节PVNS，均行滑膜切除术，术后随访1～8 a，膝关节功能优良率达100%;1例术后2 a复发，行2次手术后治愈。范仰钢等［10］报道16例术后复发 PVNS，放射治疗，近期治愈率为87.5%，远期为 86.7%，复发率 14.3%。唐尚权等［11］报道6例PVNS，关节切开行滑膜切除术，术后联合放射疗法，随访18～107个月，膝关节功能优良率达100%，未出现复发病例。程永远等［12］报道8例PVNS，手术切除病变滑膜，术后中药治疗，随访1～7 a，7例关节肿痛消失，关节活动自如;1例关节活动受限。总的来说，治疗膝关节巨大PVNS的关键是彻底切除肿物及病变滑膜组织。

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图7 右大腿肿物HE染色结果（×10）

图8 右大腿肿物免疫组化染色结果（×10）