两种术式治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效分析*

黄艳霞 柏建业

(盐城市第一人民医院耳鼻喉科，江苏 盐城 224000)

慢性肥厚性鼻炎是以粘膜下甚至骨质增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症[1]，表现为通气障碍，鼻涕多为粘液性，继发感染则为粘脓性，量不多，鼻甲增生呈结节状或桑葚样改变，伴耳鸣，耳闭塞感，觉头痛，头昏[2]。临床上治疗方法较多，保守性治疗效果较差，一般保守治疗无效的情况下采用手术治疗。为探讨慢性肥厚性鼻炎的手术治疗效果，对我院诊治的120例慢性肥厚性鼻炎，行鼻内窥镜下鼻电动微型切割器行下鼻甲部分切除术和鼻内窥镜下低温等离子消融术两种术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年5月-2013年10月，我院收治的慢性肥厚性鼻炎患者120例，其中男89例，女31例，年龄(42.1±24.3)岁，病程(9.8±6.5)年。术前均行鼻窦冠状位、水平位、矢状位CT检查，其中伴鼻中隔偏曲23例，伴过敏性鼻炎67例，单纯下鼻甲粘膜增生肥厚30例。将所有患者分成A、B两组，各60例，两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2手术方法 全麻下，采用德国STORZ鼻内窥镜系统。A组行鼻内窥镜下鼻自动切割器行鼻甲部分切除术，根据鼻部的CT检查，以鼻骨增生为主的患者，为提供鼻内镜与电动微型吸引切割器操作空间，将鼻甲骨向内折起，在振荡模式下采用直刀头切除下鼻甲垂直部外侧壁的软组织，用咬骨钳去除大部分骨质，应尽量避免伤及鼻甲内侧壁的组织，将全部外侧粘膜和部分骨质去除后，将剩余粘膜向上卷起，覆盖创面[3]；如果是下甲游离缘或后端软组织增生为主的，直接切除肥厚的下甲游离缘或息变的下甲后端，术腔予膨胀海绵堵塞72小时。B组行鼻内窥镜下低温等离子下鼻甲射频消融术[4]，将等离子低温射频消融系统强度调成五档，使用Reflex Ultra 45型等离子刀头侵入0.9%氯化钠溶液中，以确保消融组织时能形成等离子薄层[5]。根据鼻甲肥厚的程度，选择3～6个进针点，从下鼻甲前缘平行鼻甲长轴方向，于下鼻甲粘膜下进入，消融下鼻甲肥厚的游离缘及下鼻甲后端，每孔消融10～15 s，以局部粘膜有轻度变白收缩为度，术后一般无需行鼻腔填塞，可于下甲表面贴敷止血纱布。

1.3术后疗效评估

1.3.1疗效观察与随访 两组患者均随访6个月以上。观察患者3个月和6个月时的手术疗效。根据患者术后鼻塞改善程度、有无并发症、术中术后出血量、术后粘膜恢复、术前术后自主症状及生活质量的改变等因素进行评估。主观症状采用国际上常用的视觉模拟疼痛评分(visual analogue pain score，VAS)进行评分。根据患者自觉症状的程度进行评分，将没有不适感觉定为0分，不能耐受的感觉定为10分。

1.3.2疗效评价标准 显效：鼻腔通气通畅，下鼻甲恢复正常大小，下鼻甲与鼻底、鼻中隔最近距离相距5 mm以上，无鼻腔干燥、结痂；好转：鼻腔通气较术前明显好转，下鼻甲缩小，与鼻中隔最近距离2～5 mm；无效：鼻腔症状无明显改善[6]，其中显效和好转为有效。

2 结 果

2.1治疗效果 A组术后3个月时，显效44例，好转13例，总有效率为95.0% (57/60); 6个月时显效41例，好转15例，总有效率为93. 3% ( 56/60)。B组术后3个月时显效43例，好转15例，总有效率为96.7%(58/60); 6个月时显效41例，好转14例，总有效率为91. 67% ( 55/60)。两组术后3个月和6个月时总有效率比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.12和0.21，P分别为0.728904和0.647792)。

2.2两组患者手术时间、VAS评分、出血量和术后恢复时间比较 见表1所示，其中手术时间、出血量和术后恢复时间经比较，两者存在显著性差异(P<0.01)；而VAS评分在术前和术后7天时，均无差异(P>0.05),但术后3个月和6个月，差异显著(P<0.01)。

2.3两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较如表2所示，B组能有效减少鼻腔黏膜瘢痕形成、鼻腔干燥、鼻出血、涕倒流和下鼻甲萎缩等并发症发生率，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者手术时间、VAS评分、出血量和术后恢复时间比较表

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

鼻腔具有重要的通气、过滤、加温、加湿、反射、嗅觉等功能，下鼻甲在调节鼻阻力、鼻腔温度、湿度、气流方面起主导作用，任何下鼻甲的病变都会或多或少地影响鼻腔的功能，而恰当的手术方式不仅能有效地解除鼻阻塞，改善鼻腔的通气功能，也有利于鼻腔炎症的恢复及保留下鼻甲的功能。且下鼻甲表面有气流受体，失去了大部分或整个下鼻甲，也就失去了一部分的气流受体，同时也失去了鼻阻力，即使鼻腔很通畅，患者也会有鼻塞的感觉。鼻内窥镜下鼻甲部分切除，由于下鼻甲粘膜大面积破坏，失去了粘膜下层具有的丰富的粘液腺和浆液腺，使粘液毯的形成及功能减弱，导致鼻腔的调温调湿功能明显削弱，并影响纤毛系统的整体活性，鼻腔会出现干痂、结痂等类似于萎缩性鼻炎的症状[7]。理想的治疗慢性肥厚性鼻炎的方法是在保证下鼻甲粘膜完整的前提下缩小下鼻甲体积，在不破坏下鼻甲正常的生理功能的基础上恢复正常的鼻腔通气[8]。低温等离子是近年来新兴起来的一种微创技术，低温等离子微创技术不同于微波及射频的高温凝固坏死，是继固态、液态、气态之后的第四态，在低温下解离靶组织中细胞成分的分子键，以分子单位解离细胞，分解成氯化物及碳水化合物，造成凝固坏死及脱落，产生疤痕收缩从而形成组织体积减容及切割效果[9]。因其低温效应，尤其对周围组织损伤小，能够大大减轻病人的痛苦并缩短康复周期，且低温等离子操作简单，创伤小，基本保持了粘膜的完整性，术后恢复快，并发症少。术后无需鼻腔堵塞，术中术后出血少，舒适度较其它手术方式高，易为患者所接受。因消融射程在1.5 cm左右，术中注意两消融点前后相融1.5 cm以上，不能太近。每次消融时间在10～15 s，不能过度消融。术后给予抗感染治疗，预防感染，并注意术后定期清理鼻腔，防止鼻腔粘连。总之，低温等离子在鼻内窥镜下治疗肥厚的下鼻甲具有创伤小，出血少，恢复快，痛苦小的优点，疗效确切，值得推广。

[1] 高卓平，孙安，樊孟松，等.慢性肥厚性鼻炎不同术式或下鼻甲粘膜的组织结构观察[J].第四军医大学学报，2009，28(22)：2095-2097.

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[3] Peter-John Wormaid.韩德民译.内镜鼻窦外科学解剖学基础、CT三维重建和手术技术[M].北京：人民卫生出版社，2006: 9-20.

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[5] 张庆丰，佘翠平，王慧，等.低温等离子治疗舌扁桃体肥大所致的咽异感症[J]..临床耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2014，28(3):185-187.

[6] 何建庭，吴红丽.低温等离子消融治疗慢性肥厚性鼻炎疗效分析[J].中国耳鼻喉颅底外科杂志，2009，15(6)：456-457.

[7] 许庚，杨钦泰，徐容,等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉—头颈外科,2003,10(4)：198.

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[9] 周定刚，周芳.低温等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎疗效对比观察[J].中外医学研究,2013,23(1):63-64.