合肥市某三甲医院新农合重大疾病按病种付费实施效果分析*

沈 慧 沈定华 李 峰倪 娅桑秋菊

(1.安徽医科大学解放军临床学院； 2.中国人民解放军第一零五医院，安徽 合肥 230031)

由于在传统的按项目付费方式背景下，会产生医疗机构收费结构不合理和医疗费用增长速度过快等问题[1]，为此，全国各地开始探讨以控制医疗费用不合理增长为目的支付方式改革。其中，按病种付费被全国许多地区用于新农合实践中[2]。安徽省自2011年7月1日起，在全省二级以上公立医院开展新农合重大疾病按病种付费试点工作。为了解其实施效果，本文将对合肥市某三甲医院所实施的6种新农合重大疾病按病种付费的实施效果进行评价分析，病种包括儿童先天性心脏病(<3周岁)、儿童先天性心脏病(3～14周岁)、简单先心病(>14周岁)、复杂先心病(>14周岁)、心脏瓣膜病变和垂体腺瘤。

1 材料与方法

1.1材料来源 从合肥市某三甲医院医务处和医保办获取新农合重大疾病按病种付费实施3年来(2011年7月1日-2014年6月30日)及相应病种实施前1年(2010年7月1日-2011年6月30日)的所有病例的住院天数、医疗费用和农合基金支付情况。

1.2研究内容 研究按病种付费在实施过程中的实施效果，并分析在实施过程中产生的问题。

1.3定额标准及补偿办法 根据《安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案(2011年试行版)的通知》[3]，该院实施的儿童先天性心脏病(<3周岁)的定额标准为3.1万元；儿童先天性心脏病(3～14周岁)为2.8万元；简单先心病(>14周岁)为3万元；复杂先心病(>14周岁)为4万元；心脏瓣膜病变，其中采用人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)定额标准为6.4万元，采用人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)为8.2万元；垂体腺瘤，采用垂体腺瘤切除术(不使用导航)的定额标准为2.7万元。以当次住院实际发生的医药费用为基数，患者按30%的自付比例支付个人承担的费用，剩余70%由定点医疗机构垫付，农合基金支付定额为病种定额的70%。

1.4统计分析 对实施新农合重大疾病按病种付费前后的平均住院日、人均费用和实际补偿比进行比较，运用Excel软件对资料进行整理，应用统计软件SPSS17.0采用统计学秩和检验进行数据处理和分析，评价付费方式改革的效果。

2 结 果

2.1儿童先心病(<3周岁) 实施按病种付费后，该院共收治儿童先心病(<3周岁)患者35人。患者的平均住院日和人均费用下降，实际补偿比上涨，差异均有统计学意义(表1)。该院实施按病种付费的第2年共收治3名患者，其中1人病情复杂，导致第2年平均住院日与人均费用较前1年增长明显，其余两年均呈下降趋势，见图1、2。

2.2儿童先心脏病(3～14周岁) 实施按病种付费后，该院共收治儿童先心病(3～14周岁)患者53人。患者的平均住院日和人均费用下降，实际补偿比上涨，差异均有统计学意义(表1)。如图1、2所示，实施按病种付费以来，平均住院日第2年有所上升，其余两年呈下降趋势，人均费用呈下降趋势。

2.3简单先心病(>14周岁) 实施按病种付费后，简单先心病(>14周岁)患者共有16人。患者的平均住院日下降；人均费用虽有所下降，但仍大幅高于定额标准，差值为10373.76元；实际补偿比上涨。经秩和检验，平均住院日差异无统计学意义，而人均费用和实际补偿比差异有统计学意义(表1)。如图1、2所示，实施按病种付费以来，平均住院日逐年下降；实施后两年人均费用下降明显，第3年略有回升。

2.4复杂先心病(>14周岁) 由表1可见，实施按病种付费后，复杂先心病(>14周岁)患者共有11人。患者的平均住院日下降；人均费用虽有所下降，但仍大幅高于定额标准，差值为11561.3元；实际补偿比上涨。经秩和检验，平均住院日和人均费用差异均不显著，实际补偿比差异显著。如图1、2所示，实施按病种付费以来，平均住院日与人均费用均逐年下降。

2.5心脏瓣膜病变 自2011年7月1日至2014年6月30日，该院以按病种付费方式报销的心脏瓣膜患者共有70人，其中采用人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)的患者有41人，采用人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)的患者有29人。采用人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)的患者平均住院日和人均费用下降，实际补偿比上涨，差异均有统计学意义(表1)。实施按病种付费3年来，平均住院日逐年下降，实施后2年人均费用下降明显，第3年略有回升(图1、2)。采用人工瓣膜置换术或成形术(双瓣膜)的患者平均住院日和人均费用下降；实际补偿比上涨，差异均有统计学意义(表1)。如图1、2所示，按病种付费实施3年来，平均住院日与人均费用均呈下降趋势。

2.6垂体腺瘤 由表1可见，实施按病种付费后，垂体腺瘤患者共有9人。患者平均住院日和人均费用下降，实际补偿比上涨。经秩和检验，平均住院日差异不显著，而人均费用和实际补偿比差异有统计学意义。实施按病种付费第三年，该院未收治垂体腺瘤患者，实施后两年平均住院日逐年下降，人均费用实施后第一年下降，第二年虽略有回升，但依然低于定额标准，见图1、2。

表1 各病种实施情况

图1 2010年7月-2014年6月该院新农合重大疾病平均住院日变化情况

图2 2011年7月-2014年6月该院新农合重大疾病人均费用变化情况

3 讨 论

3.1有效控制了医疗费用 从以上结果可以看出，6个病种的人均费用均有不同程度下降，其中5个病种的人均费用经秩和检验有统计学差异，可认为实施按病种付费方式有效的控制了医疗费用。但与重大疾病的定额标准相比，除了垂体腺瘤外，其他5个病种实施后的人均费用均不同程度高于定额标准，其中简单先心病(>14周岁)和复杂先心病(>14周岁)大幅高于定额标准。对此，建议医院相关科室进一步规范医生的诊疗行为，严格执行《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011年版)》，提高费用控制意识，避免大处方，减少不必要的治疗。

3.2提高了农合患者的实际受益水平 通过上述结果可发现，6个病种实际补偿比均大幅提高，经秩和检验均有统计学差异，可认为实施按病种付费方式提高了参合农民的实际受益水平，减轻了患者的疾病负担。以简单先心病(>14周岁)为例，实施按病种付费之前，农合患者需要支付25074.54元，而实施按病种付费后，则只需支付12112.13元，降低了51.7%。医疗费用的大幅减少，降低了农合患者的就医门槛，提高了就诊患者的经济可及性，促进了农合患者就医的主动性[4]。新农合重大疾病实施按病种付费支付方式在很大程度上缓解了农合患者“看病难，看病贵”的问题，也有效防止了他们“因病致贫，因病返贫”。

3.3建立相应收费系统、调整会计制度 安徽省新农合重大疾病虽采取按病种付费方式进行报销，但其医药费用的计费方式仍采用按项目计费。而采用原来的检查收费路径，势必会导致医疗费用高于病种定额标准。此外，医院针对所选病种费用的统计及控制都没有严格的制度监管执行，医院在按病种付费收费管理方面仍然欠缺[5]。因此，可从设计目的、指导思想、科目设置和核算办法等方面对医疗机构财务制定、会计制度和结算制度进行全面调整，使其更好的服务于按病种付费的工作[6]，为进一步扩大按病种付费方式实施范围做准备。

3.4加强医疗服务质量管理 医疗服务质量直接关系到人民群众的健康，任何支付方式改革都不能以牺牲医疗服务质量为代价[7]。按照支付方式理论，实施单病种定额付费等预付制后，医疗机构会通过减少服务项目来缩减成本，以获取最大利润，医疗机构服务质量将不可避免受到影响[8]。此次调查中，实施按病种付费后，6种疾病的住院治愈率均为100%，平均住院日也均下降，其中3种疾病平均住院日下降显著，另3种下降不明显，无法判别实施前后医疗质量是否有明显差异。但为防止医疗服务质量下降，医院可建立针对按病种付费病种的医疗服务质量监测体系，结合规范化诊疗方案，通过治愈率、医疗服务态度等指标对医疗行为进行评价，严把质量关，以按病种付费为契机，加强医院的内涵建设。

[1] 张超群，于丽华，赵颖旭，等.以病种历史费用为基础的单病种定价方法实证研究[J].中国卫生经济，2012,21(8)：39-41.

[2] 刘加卓，刘国祥，高熹，等.新型农村合作医疗制度下单病种付费方式的实施状况研究[J].中国卫生经济，2013,32(7)：47-49.

[3] 安徽省卫生和计划生育委员会. 关于印发安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案(2011年试行版)的通知.(2011-06-24) [2014-07-13]. http://www.ahwst.gov.cn/chn201011171125054/article.jsp articleId=12340679 .

[4] 高晓娜，张研，陈晓燕，等.湖北省某县医院实施单病种付费方式中的住院费用现状分析[J].医学与社会，2013,26(8)：1-4.

[5] 杜钟祥, 李泳. 徐州市某三级医院2009-2011年单病种付费情况的调查分析[J]. 中国卫生经济,2012,31(12):19-21.

[6] 李婷婷, 顾雪非, 冯奥，等. 常熟市新农合按病种付费实施效果分析[J]. 中国卫生经济,2010,29(5): 46-48.

[7] 栗成强,代涛，朱坤.支付方式对医疗质量的影响分析[J].中国卫生经济,2011,30(6):63-65.

[8] Welch W P. Bundled medicare payment for acute and pot-sacute care[J]．Health Affairs，1999,17(6):69-81．