医疗失效模式与效应分析在新生儿中心静脉导管相关性血流感染中的应用*

刘海霞 蔡洁贞 陈瑞玲 胡 蓉 梁丹清 王瑞华 曹巧玲

(深圳市龙岗区人民医院儿科,广东 深圳 518172)

新生儿重症监护室病人的住院时间长、免疫系统发育不成熟以及介入治疗措施如中心静脉导管等致使重症监护室新生儿易于发生感染[1]。我院近年来重症监护室新生儿中心静脉感染的发生率较过去有所升高。重症监护室新生儿中心静脉感染不仅使患儿住院时间延长，同时可导致新生儿死亡率、发病率的升高以及医疗资源的消耗增加。目前已发现一些公认的危险因素：如对医护人员新产品培训方案的不标准，经皮中心静脉插管及维护包的检查评估方案不一致。

医疗失效模式与效应分析(HFMEA)为前瞻性评估系统流程的一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新管理理念[2]，是前瞻性预应式，适合检视风险照护的流程，找出及矫正失效因子，防范错误于未然的一种风险管理的方法[2]，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而改进质量。包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个分析步骤，目前国内也有不少应用[3-4]。为降低重症监护室新生儿中心静脉导管相关性血流感染率，我们运用HFMEA对新生儿中心静脉插管流程进行评估、分析，关注缺陷，并进行质量改进。

1 HFMEA的实施

1.1HFMEA项目团队组建 由医疗主管、护理部主任、药剂科主任、科护士长、病房护士长、各部门业务相关人员等组成。项目组成员接受HFMEA的系统培训，运用HFMEA分析步骤，对重症监护室新生儿中心静脉插管、维护及移除流程中关键环节进行风险评估，讨论持续改进方案。

1.2确定主题 本次HFMEA项目主题由团队讨论决定，即以减少重症监护室内新生儿中心静脉感染的发生为最终目的。

1.3确定并绘制流程图 将操作步骤按照流程图的形式逐一展开，通过项目组成员讨论，把整个流程定义了4个流程步骤，每个一级流程均有不同的子流程(表1)。

表1 中心静脉置管流程

1.4失效模式分析 项目团队回顾了2011-2013年新生儿重症监护室中心静脉感染的原因，结合工作经验，利用“头脑风暴法”，将4个流程步骤及21个子流程进行分析，分析哪个流程会出错，从中找出潜在的失效模式、潜在原因及失效影响。经过对我院实际情况的研究分析，得出导致感染的主要环节和原因以及其风险评分(10%)(表2),风险评分是根据失效发生的频率、可测性及对整个流程的影响确定的。

表2 中心静脉置管失效分析表

1.5制定控制方案 根据新生儿重症监护室中心静脉感染的潜在原因，对现有新生儿中心静脉置管的流程中存在风险的主要环节进行改进，如污染、次优的医疗环境、文件的失误、中心静脉置管敷料完整的评估、设备问题、医护人员理论知识的缺乏。具体控制方案见表3。

2 结 果

在实施根据HFMEA后由团队制定的干预控制方案1年后，新生儿重症监护室中心静脉感染发生率由HFMEA前的每1000人日中心静脉置管发生2.6人次感染降低至HFMEA期间的0.8人次。大大降低了新生儿中心静脉感染(CLABSIs)的发生，完善了新生儿重症监护室的诊疗体系。

3 讨 论

HFMEA体系加上团队的协作，发现了新生儿重症监护室内中心静脉置管相关血流感染的多种危险因素[5-7]；并且制定实施相应的干预控制方案，大大降低了中心静脉感染的发生。在研究期间我们发现，在中心静脉置管前后1周内发生感染的现象几乎不存在，绝大多数失效模式发生在对中心静脉置管的维护过程中，因此，本团队将中心静脉置管维护过程作为干预控制的重点，制定实施如更换中心静脉置管的审核规范、手卫生、中心静脉置管敷料评估团队、医护人员关于敷料评估和资料应用的再教育、日常讨论置管的移除、做好常规维护记录等措施。

表3 失效模式、原因及干预控制方案

中心静脉置管的时间同样影响感染的发生，随着时间的延长，其感染发生的风险越高[8]。然而即使是当前对于置管的使用并不是很多的情况下，移除置管也是一种潜在风险，因为在新生儿重症监护室内的患儿其健康状态并不稳定，并不能保证在移除置管后不需要再次置管。医疗失效模式与效应分析提供了一个确定移除置管最佳时间的方案，根据团队成员的讨论和各自的需求确定最佳时间。

部分重症监护室外的特殊诊疗手段如影像、各种检测等，在进行这些诊疗措施时，患儿离开重症监护室，同时非重症监护室的医护人员可能接触到中心静脉置管，并且没有相应监护室内的预防控制措施。这所导致的感染却并没有在医疗失效模式与效应分析的范围内。另外，血培养阳性结果可能来自于其他方面如皮肤的感染。因此，本研究运用的医疗失效模式与效应分析虽然很好地降低了中心静脉感染的发生，但是仍可进一步完善。

[1] 黄春燕,刘霜梅,吴晓静,等.医疗失效模式与效应分析在老年患者跌倒风险中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(3):256-258.

[2] 许小曼,程秀华,屈静林,等.医疗失效模式与效应分析在造影剂外渗风险管理中的应用[J].护理管理杂志,2013,13(6):429-431.

[3] 孟藜藜,樊桂莲,蒋丽,等.应用医疗失效模式与效应分析预防儿童外周静脉输液渗漏[J].徐州医学院学报,2013,33(4):270-272.

[4] 朱珍,徐波,于媛,等.医疗失效模式与效应分析在降低胃管滑脱率中的应用[J].护理管理杂志,2013,13(4):284-285.

[5] 石荣光,李冬梅,王琳,等.医疗失效模式与效应分析在深静脉置管的护理风险管理中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,16(6):997-999.

[6] 丁力,蒋银芬,张妍,等.医疗失效模式与效应分析在静脉用药安全管理中的应用[J].护理管理杂志,2013,13(3):216-218.

[7] 张淑香.医疗失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(7):855-856.

[8] 王欲清.失效模式与效应分析在医疗风险环节管理中的应用[J].天津护理,2013,21(2):167-168.