急性胆源性胰腺炎75例的外科诊治

李云良 袁增强 刘文宇

(河源市龙川县妇幼保健院外科，广东 河源 517300)

急性胆源性胰腺炎是由于胆总管下段结石阻塞或十二指肠乳头炎性水肿造成胆汁、胰液的排出障碍引起，是普外科常见急腹症之一，是我国急性胰腺炎的首要病因，在临床多见。由于其具有起病急、发展快、病死率高的特点，故对胆源性胰腺炎的治疗仍是基层医院处理比较困难的疾病。本院自2004年1月至2014年1月收治75例胆源性胰腺炎患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组75例中，男44例，女31例，年龄18～82岁，平均(55±4．38)岁，其中60岁以上33例(44%)。起病至就诊时间4～72 h，所有患者均有不同程度的上腹部疼痛、腹胀、恶心及呕吐，伴发热30例，黄疸l4例，体检有局限性腹膜炎43例，弥漫性腹膜炎9例。合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病35例，既往有慢性结石性胆囊炎病史者25例，发病前有饮酒或暴饮暴食史者27例。辅助检查全组血清淀粉酶及尿淀粉酶均升高，l8例血清胆红素>40 μmol/L，所有患者均有经B超及CT检查，证实有胆囊结石并胆囊炎60例，胆总管结石或扩张6例，胆囊结石合并胆总管结石9例。首次发病者68例，第二次发病者7例。

1.2疾病分型 根据2003年中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，参照APACHE—Ⅱ评分标准，评分<8分为轻型，评分≥8分为重症。再根据血清胆红素水平、影像学检查有无胆总管扩张等情况分为非梗阻型及梗阻型。本组轻型非梗阻型胆源性胰腺炎54例，重症非梗阻型胆源性胰腺炎6例，轻型梗阻型胆源性胰腺炎10例，重症梗阻型胆源性胰腺炎5例。不同证型患者的一般情况见表1。

1.3治疗方法

1.3.1保守治疗 所有患者入院后均综合保守治疗，首先要禁食，胃肠减压；纠正水电解质及酸碱平衡，维持有效血容量，重症者留置右锁骨下深静脉导管，定时测中心静脉压，指导扩容，并注意保持晶体液胶体液比例2∶1；应用针对肠源性革兰阴性杆菌及能通过血胰屏障的抗生素治疗；应用奥美拉唑、生长抑素等药物抑制胰酶分泌及合成，重症者加用乌司他丁；改善微循环；营养支持；重要脏器功能的监测与保护等措施。中药应用，生大黄15 g胃管注入，2次/d，腹胀者用芒硝外敷腹部，500 g 2次/d。

表1 不同证型患者的一般情况 例

1.3.2手术治疗 (1)非胆道梗阻型。该型患者全部经非手术治疗后病情缓解，血尿淀粉酶正常，延期或择期(2周至3个月)手术治疗41例，行腹腔镜胆囊切除术37例，中转开腹4例。(2)梗阻型。轻型梗阻型10例中5例经24～72 h保守治疗后症状缓解，后复查胆道梗阻已解除，延期2周后行开腹胆囊切除术，术中视具体情况探查胆总管；另5例轻型梗阻型患者24～72 h保守治疗后病情加重趋势明显，血尿淀粉酶及血胆红素持续升高，血糖升高，遂急诊行胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，其中3例术中发现胰腺肿胀明显，胰周积液，遂加行胰腺包膜切开引流术。4例重症梗阻型患者保守治疗后在24 h内行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流、胰腺包膜切开引流术。

2 结 果

非胆道梗阻型患者61例全部经非手术治疗后病情缓解，其中41例延期或择期手术，术后恢复顺利。胆道梗阻型患者急诊及延期手术治疗15例，其中2例重症患者术后死亡，死于术后多器官功能衰竭。术后患者均随访l～3年，随访期间无胰腺炎复发。

3 讨 论

目前急性胆源性胰腺炎发病机制考虑与下列因素有关：(1)胆道炎症后引起胆囊收缩素升高，致胆道生理功能失调，即胆囊收缩与0ddi乳头括约肌开放运动不协调。(2)胆囊内细小结石掉入胆总管向远端移动时，结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或者在通过壶腹部时，造成短时或一过性梗阻引起十二指肠乳头水肿或0ddi括约肌痉挛，继而造成胆汁向胰管逆流或胰管高压，导致胰酶的异常激活，产生自我消化，引起胰腺、胰周，继而全身的炎症性疾病。急性胆源性胰腺炎的特点是同时具有胆道和胰腺的病变，有的表现以胆道疾病为主，有的却以胰腺炎为主，故在对两者的处理上有先后与主次之分，所以治疗上首先要鉴别有无胆道梗阻，早期根据有无黄疸、血清胆红素水平、8超及CT检查作出判断，然后作出个体化治疗。

非梗阻型急性胆源性胰腺炎患者中无论轻型或重症经早期非手术治疗，效果满意，待胰腺炎的症状控制后，延期或择期手术治疗胆囊结石，以防胰腺炎的复发。轻型患者在人院后2周即可手术治疗，重症患者应注意局部并发症如胰腺坏死、脓肿、假性囊肿的出现，手术时机是选择延期还是择期目前尚有争}义，有学者认为需综合考虑胰腺炎的严重程度以及胆源性胰腺炎的复发率等，临床上多参考胰腺CT来辅助判断腹腔内炎症情况，以选择是择期手术还是延期手术。

轻型梗阻型急性胆源性胰腺炎患者入院后即积极非手术治疗24—72 h，如病情缓解，可延期行胆道手术治疗。本组病例中5例入院时行相关检查，血清胆红素升高，CT检查示壶腹部结石嵌顿，胆总管扩张，经相应保守治疗后病情迅速缓解，复查CT时发现嵌顿的结石消失，胆总管缩小，考虑胆总管结石已排出，所以有部分胆道梗阻的轻型患者可先保守治疗观察。如治疗24～72 h内，病情不缓解，则需急诊手术解除胆道梗阻。本组中另5例患者早期治疗无缓解，遂急诊行手术治疗，术中根据胰腺的情况决定术式，如胰腺仅充血水肿一般不作处理，如胰腺包膜下积液及坏死者，需切开包膜及行小网膜腔灌冼引流术。

重症梗阻型急性胆源性胰腺炎患者在非手术治疗的基础上应早期手术解除胆道梗阻，若胆道梗阻不及时解除，胰腺炎病情会进一步发展；由于疾病本身和开腹手术双重打击，尤其是老年人，易出现全身性炎症反应综合征和多器官功能衰竭，病死率高。本组4例患者中死亡2例，总结经验早期处理应注意以下几方面：(1)应高度警惕本病，患者及早送ICU监护治疗。(2)早期的液体复苏及营养代谢调理。正确实施早期容量复苏、内环境调理及营养支持对患者的预后至关重要。(3)早期手术时机的把握。动态进行APACHE一Ⅱ评分，短期内复查8超或CT，如8超示胆总管直径无改善、胆囊体积增大，CT示胰腺出现坏死甚至恶化，应立即早期手术治疗，不要过分强调非手术治疗而拖延手术时机。(4)有条件者可行内镜途径解除梗阻，手术创伤小。冷凯等旧。认为急性胆源性胰腺炎早期应用内镜治疗，成功率可达90%以上。

综上所述，在治疗急性胆源性胰腺炎时，应对患者病情作出综合评估，注意区分胆道有无梗阻，轻型患者首先保守治疗，重症患者应采用非手术治疗与个体化治疗相结合的处理原则，在合适的时机进行手术治疗，正确判断和选择治疗方式，才能切实提高其治疗效果。

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