PICC置管中视锐5超声引导的应用

朱彩虹

（江苏省响水县人民医院肿瘤科，江苏盐城，224600）

PICC置管中视锐5超声引导的应用

朱彩虹

（江苏省响水县人民医院肿瘤科，江苏盐城，224600）

PICC；视锐5超声引导；改良塞丁格穿刺技术

超声引导下的塞丁格（Seldinger）穿刺技术行PICC置管是国际上广泛应用的穿刺技术，此方法可提高局部血管条件差（如肥胖、水肿、反复治疗等）的患者的置管成功率，且穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上，不仅方便患者手臂活动，而且可减少手臂弯曲时导管的牵拉感及疼痛感，提高手臂活动时的舒适度，改善患者的生活质量［1］。视锐5超声引导下的改良塞丁格穿刺技术［2］行PICC置管可以很好地做到以上需求。本科2013年4—12月将视锐5超声引导系统与改良塞丁格穿刺技术联合应用到一部分PICC置管患者中，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4—12月在本科住院因肿瘤术后化疗需要行PICC置管的患者120例，男67例、女53例，年龄33～78岁，平均56岁。疾病类型：肺癌25例，乳腺癌29例，胃癌19例，食管癌18例，肠癌18例，宫颈癌6例，卵巢癌5例；其中肥胖的、肘部血管显露差的患者85例。按随机数字表将患者分为试验组、对照组2组。试验组60例在置管中采用视锐5超声引导下改良塞丁格穿刺术，对照组60例采用传统PICC置管法。

1.2 仪器和材料

2组均使用美国巴德公司生产的增强型三向瓣膜式PICC单腔导管（4Fr）。试验组使用巴德公司视锐5超声引导系统、塞丁格（MST）穿刺套件、超声血管导引穿刺套装。

1.3 方法

1.3.1 置管前准备：操作护士需要详细了解患者病史、病情，排查PICC相关禁忌证，向患者及家属宣教在置管操作过程中需要配合的注意事项，讲解可能出现的并发症及相应的处理原则及方法，得到患者及家属的同意并签订知情同意书，亦可以请置管成功的患者与其交流，缓解患者接受置管时的紧张情绪。

1.3.2 操作方法：对照组采用传统PICC置管法，在肘横纹2 cm以下血管显露处进针，首选贵要静脉，其次为正中静脉，置管成功后常规拍胸片定位导管头端位置。试验组采用视锐5超声引导下的改良塞丁格穿刺技术置管：患者取平卧位，视锐5超声引导设备摆放在患者所选穿刺侧的对面，高度以便于操作者操作的位置。对拟穿刺部位血管进行评估，扎止血带，超声探头探查肱骨髁上两横指处血管，通过超声图像比较血管内径以及与需要置入4Fr PICC导管的外径相匹配程度、血管的皮下深度、走向和位置范围，一般情况下贵要静脉首选为穿刺血管。松开止血带。正确测定导管置入长度与臂围，手臂外展与躯干呈90°，皮肤消毒（75%酒精3遍，0.5%碘附3遍），消毒范围要求穿刺侧腕关节至腋窝以下的整个上臂。打开无菌包，建立扩大无菌区，手臂外展并稍外旋，便于操作，垫铺无菌巾，免于污染。穿无菌手术衣，按无菌原则准备导针器套件、塞丁格（MST）套件和PICC导管包，以无菌保护套对超声探头进行保护，操作者持套有无菌保护套的探头垂直轻放在皮肤表面（穿刺操作中必须保持此角度）探查肱骨髁上静脉（一般情况下首选贵要静脉）的横断面图像。在探头上正确安装与目标血管深度一致的导针器，穿刺针安装进导针器的导针槽内，保持穿刺针尾部有黑色的一面对向探头，操作者双眼直视显示屏，目标血管在到达显示屏标示的穿刺垂直线上，左手保持探头位置固定，右手持住穿刺针刺入。见回血后立即送入导丝，边送导丝边将探头向下倾斜，直至外露导丝10～15 cm，撤出穿刺针。穿刺点处皮下注射2%利多卡因0.1～0.2mL局麻，使用扩皮刀纵向切皮0.3cm左右小切口。检查扩张器和可撕裂置管鞘有无毛刺、是否旋紧，将导丝尾端穿过带扩张器的可撕裂置管鞘。将置管鞘沿导丝推送入血管后，右手将扩张器和导丝一同撤出，置管鞘保留在血管中，左手食指和中指按压鞘尖端血管远处止血。自置管鞘内置入PICC导管，插管至预定长度后，后退置管鞘左右撕裂并撤去，调整所需PICC导管长度。使用超声探头探测腋静脉、颈静脉等有无导管误入，如发现进入及时调整。最后将PICC导管肘上呈“U”型缓冲摆放，穿刺点加压，贴膜予以固定，X线摄片确定PICC导管头端到达位置并记录。本组患者置入PICC导管长度为36～45 cm。

2 结果

2组置管成功率比较，试验组显著优于对照组（P＜0.01），见表1。2组穿刺成功患者穿刺后并发症比较见表2：试验组机械性静脉炎发生率显著低于对照组（P＜0.01）；试验组静脉血栓发生率显著低于对照组（P＜0.05）；2组局部感染发生率的差异则无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者置管成功情况比较例

表2 2组穿刺成功患者穿刺后并发症比较例

3 讨论

目前国内对PICC的置管多采用盲穿法置入和超声引导［3］，盲穿法置入要求患者的肘部血管条件好，可以直视或触及，这是传统盲穿法成功置管的重要条件［4］，常见于肘关节下穿刺置入PICC导管，但置管后的局部损伤大、静脉炎等并发症多。有使用诊断型超声仪引导下行PICC置管的报道［5-6］称，此方法需要专业的超声科医生进行设置并配合定位引导完成，且穿刺方式与盲穿法一样，对局部组织和血管损伤较大，重复穿刺情况较多。

视锐5超声引导下改良塞丁格穿刺技术通过超声引导系统使用数字图像处理技术，增强显影了血管壁及其他组织液包裹结构与组织之间的边界，其探头可进行多种深度的扫描（可探血管深度1.0～6.0 cm，扫描宽度达1.9 cm），可为不同深度的穿刺目标血管提供清晰图像。相较于血管彩超，视锐5超声引导系统具有更高的血流显像灵敏度，且无血流信号外溢伪像，避免了血管内径的高估。按目标血管的深度可选用设定好进针角度的专用导针器。导针器上的导针槽便于安装穿刺针穿刺目标血管；探头上的控制按钮可便于操作者在操作过程中控制超声；屏幕对血管自动设置放大功能，同时评估中对血管内径、深度直观表达，还有所置入导管的外径数值显示。据报道，使用视锐5超声导引系统可提高各种中心静脉血管通路建立的成功率，降低并发症的发生率和医疗风险，与本研究结果较为一致。

改良的塞丁格穿刺技术是首先应用21G粗细的穿刺针穿刺入血管，通过穿刺针置入导引导丝，再依导引导丝置入带扩张器的可撕裂置管鞘、撤出导引导丝，然后于可撕裂置管鞘置入导管的方法。相对于传统的盲穿方法，此方法选用的穿刺针较细，穿刺时疼痛感减轻且对穿刺点组织及血管损伤较小。视锐5超声引导的应用使穿刺部位选择为肘关节上至腋下的血管走向区域，置管后可避免因为肘关节活动带动导管摩擦血管内膜而引发的机械性静脉炎或血栓，视锐5超声的应用还可在患者不移动情况下直接探查锁骨下静脉、腋静脉、颈静脉等有无导管并及时调整，可减少后期调整的置管不到位和感染风险。从本研究结果可见，2组患者穿刺后的机械性静脉炎、静脉血栓的发生率的差别有统计学意义。

［1］袁忠.30例血管超声导引下微插管鞘技术行PICC置管的临床实践［J］.当代护士，2010，129.

［2］吴玲，雍群，倪明珠，等.Salinger穿刺法用于老年肿瘤患者PICC置管［J］.护理学杂志，2009，24（7）：45.

［3］郭丽娟，张鸿雁，赵晓玉，等.超声技术在预防PICC所致血栓中的应用［J］.护理学杂志，2005，20（13）：33.

［4］张媛媛.改良塞丁格技术与传统PICC置管在化疗患者中应用比较［J］.护理学报，2010，17（9）：1.

［5］胡君娥，龚兰，唐运香，等.彩色及二维血流显像技术在PICC置管中的应用及效果［J］.中华护理杂志，2007，42（8）：739.

［6］周维华，曹岳蓉.PICC置管患者并发深静脉血栓的护理体会［J］.中国老年保健医学杂志，2008，6（4）：59.

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-106-02

10.7619／jcmp.201422034

2014-06-28