鼓膜置管术治疗鼓膜膨胀不全的疗效分析

张静 卢伟孙淑萍 范凯慧 王密

鼓膜膨胀不全(tympanic membrane atelectasis)是临床上较常见的疾病之一，最终是否发展成胆脂瘤不可预知，对其治疗仍存在争议[1]。目前多主张对于Ⅳ级鼓膜膨胀不全进行清除病变和鼓室成形治疗，而I、II、III级鼓膜膨胀不全多采取穿刺抽液、注气或者中耳置管等治疗方法。为进一步探讨鼓膜置管术治疗鼓膜膨胀不全的疗效，2011年7月至2013年7月，对62耳鼓膜膨胀不全患者采取了鼓膜置管术治疗，并连续观察随访，现对随访达12月以上且资料完整的54例(56耳)鼓膜鼓胀不全患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及入选标准 以郑州大学第一附属医院耳科确诊并行鼓膜量管治疗且资料完整的54例(56耳)鼓膜膨胀不全患者为研究对象，其中，男26例(26耳)，女28例(30耳)，年龄8～54岁，平均25.8±6.6岁，病程15天～8年，平均30.8±24.1月。按照Dornhoffer 及Sade等[1～4]鼓膜膨胀不全的分级标准，56耳中，I级11耳，II级25耳，III级20耳，无IV级病例；各级鼓膜膨胀不全的典型耳内镜表现见图1～3。病例入选标准：主诉以耳闷塞感为主，伴耳鸣、听力下降、自听增强等，查体鼓膜完整，变薄，内陷，弹性减弱，鼓室导抗图为B型或C型，纯音测听示传导性听力损失，经过药物保守治疗后症状无改善。术前常规行硬性耳内窥镜(德国)、纯音测听(丹麦麦迪森)、声导抗(美国GSI)、颞骨CT及纤维鼻咽镜检查，排除中耳乳突炎、胆脂瘤、颈静脉球高位和颈静脉球体瘤及鼻咽部疾病。

1.2鼓膜置管术 成年患者在局麻下、儿童在全身醉下完成患耳鼓膜置管术。麻醉满意后于鼓膜紧张部前下或后下象限切开鼓膜，仔细分离粘连组织，鼓室有积液者以吸引器吸净积液、地塞米松冲洗鼓室，麦粒钳夹持置入中耳通气管(T型管)，小剥离子调整通气管位置，使其朝向外耳道口。术后6个月取出中耳通气管。

1.3随访 于术后1周、1月、3月、6月复查，以后每隔半年复查一次。观察术后通气管位置、鼓膜愈合情况及听力情况，并比较术前及术后1年0.5～4 kHz纯音听阈的气骨导差(ABG)。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计分析软件，术前、术后比较采用配对t检验，各级之间的比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 I级鼓膜膨胀不全 图2 II级鼓膜膨胀不全 图3 III级鼓膜膨胀不全

2 结果

2.1自觉症状改善情况 56耳随访12～18月，平均13.5±3.0月。49耳术后耳闷塞感消失，32耳自觉听力提高，15耳耳鸣明显缓解，5耳耳鸣及耳闷无改善。

2.2鼓膜及通气管情况 10耳通气管于术后1月自行脱落，46耳于术后6月取出通气管。56耳鼓膜切口均自然愈合，无内陷、穿孔，标志清晰，无化脓性中耳炎、感音神经性聋等并发症发生。

2.3手术前后患耳的ABG比较 56耳术前平均气骨导差(ABG)为27.07±5.03 dB，术后一年为15.52±5.73 dB，各级患耳术前、术后一年ABG见表1，可见各级患耳术后ABG均较术前减小，差异有统计学意义(均P<0.05)。各级术前两两比较，即I级和II级、I级和III级、II级和III级比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 各级鼓膜膨胀不全患者手术前及术后一年ABG比较 )

注：与各级术前比较，P<0.05

3 讨论

Sade[5]于1976年首次将鼓膜(仅指紧张部鼓膜，不包括松弛部)离开正常位置并向鼓岬移位命名为膨胀不全(atelectasis)，并认为它与中耳炎密切相关。Atelectasis原中文意思是肺膨胀不全，肺不张，肺萎陷，Sade借用此词描述鼓膜紧张部离开正常位置的状态，并根据其内陷的程度分为四级，I级：鼓膜明显内陷，未达砧骨；II级：鼓膜达砧骨、镫骨，未达鼓岬；III级：鼓膜与鼓岬相贴，但未粘连；IV级：鼓膜与鼓岬粘连，又称粘连性中耳炎。Dornhoffer认为内陷鼓膜常常发展为中耳胆脂瘤[1]，并在Sade分级的基础上将IV级鼓膜膨胀不全补充为鼓膜内陷,触及鼓岬, 伸展至面神经隐窝与鼓室窦, 可绕盾板至上鼓室, 不能窥见全貌。目前，医学界多采用Dornhoffer及Sade等[1～4]的鼓膜膨胀不全四级分级法，据此，本研究54例(56耳)中I级11耳、II级25耳、III级20耳，无一例Ⅳ级者。

鼓膜膨胀不全是由于持续的中耳负压导致鼓膜正常轮廓和弹性消失及鼓膜和中耳传声功能障碍所引起的[6]。鼓膜内、外压力的平衡主要靠咽鼓管维持，所以，当咽鼓管功能障碍时，如阻塞、闭锁不全、异常开放等，均可能导致中耳负压[7]。但咽鼓管功能障碍并不是引起中耳负压的唯一原因。 Danner[2]认为中耳压力的调节有3个主要机制：①中耳粘膜的气体弥散；②乳突气房的压力缓冲；③咽鼓管的气体交换。

鼓膜膨胀不全临床上可有耳闷塞感、传导性及感音神经性聋、眩晕等症状，早期甚至出现砧骨破坏时，部分患者听力下降仍然很轻微，往往无症状或仅有耳闷塞感[2]，也有部分患者无任何症状在体检中发现，还有部分患者很长一段时间被当作分泌性中耳炎处理。因此，如果鼓膜膨胀不全治疗不当，可发展成更严重的阶段，形成粘连性中耳炎，从而可能导致听骨链破坏和胆脂瘤形成[8]。目前，鼓膜膨胀不全的治疗仍存在争议，建立正常的中耳通风和充气是控制鼓膜膨胀不全的关键[2，3]，原则上，对于I～III级鼓膜膨胀不全应采取保守治疗，如采用鼻喷激素等，保守治疗无效时，可行置管手术。王志强等[9]应用鼓膜微型管置入治疗34耳I～III级鼓膜膨胀不全，结果30耳术后耳闷感消失，20 例患者听力提高5～15 dB，9 耳耳鸣症状明显缓解，3耳耳闷及耳鸣无明显缓解；Borgstein[10]对127例(129耳)鼓膜膨胀不全患者根据分级不同采取了手术治疗，其中I、II级于鼓膜内陷处置入通气管，术后气骨导差均较术前明显减小。本研究对保守治疗无效的I～III级鼓膜膨胀不全患者采用鼓膜切开置管术治疗，术后平均ABG差异较术前明显降低，自觉症状明显改善，且无化脓性中耳炎、感音神经性聋等并发症发生，说明该手术治疗I～III级鼓膜膨胀不全安全有效；另外，术前I级和II级、I级和III级、II级和III级鼓膜鼓胀不全患者ABG差异均有统计学意义，表明随着疾病的进展，大多数患者的听力都会有所下降，因此鼓膜膨胀不全应尽早治疗。但对于I～III级鼓膜膨胀不全患者，有学者认为置管导致的鼓膜纤维层破坏可能加重鼓膜膨胀不全，所以是否需要手术治疗仍有争议。鼓膜切开置管术只适用于术中可以完全将内陷鼓膜分离的病例，即I～III级鼓膜膨胀不全，对于Ⅳ级鼓膜膨胀不全，不能采用切开置管术，要采用软骨鼓室成形术等更为复杂的手术[1]。

总之，药物治疗对于一些相对稳定的鼓膜膨胀不全病例是可行的，但由于有部分患者可能发展成听骨链破坏甚至形成中耳胆脂瘤，因此，对这类患者应加强追踪观察；虽然鼓膜切开置管术治疗I～III级鼓膜膨胀不全是安全有效的，但鼓膜膨胀不全是长期持续中耳负压引起的，故其远期疗效仍有待进一步观察。

4 参考文献

1 Dornhoffer JL. Surgical management of the atelectatic ear[J].The American Journal of Otology,2000,21:315.

2 Danner CJ. Middle ear atelectasis: what causes it and how is it corrected [J]? Otolaryngol Clin North Am,2006,39:1 211.

3 Sade J. Atelectatic tympanic membrane: histological study [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1993,102:712.

4 Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty [J]. Laryngoscope,1997,107:1 094 .

5 Sade J，BercoE．Atelectasis and secretory otitis media[J]．Ann Otol Rhinol Laryngol，1976，85：66.

6 Seibea JW，Danner CJ．Eustachian tube function and the middle ear[J]．Otolaryngol Clin North Am，2006，39：1 221.

7 蔡红武，尹时华.咽鼓管功能障碍与中耳不张[J].医学综述，2010,16:868.

8 Sade J, Avraham S, Brown M. Atelectasis, retraction pockets and cholesteatoma[J]. Acta Otolaryngol,981,92:501.

9 王志强，都基亮,马秀芳，等.鼓膜微型管置入术治疗中耳不张32例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012,26:63.

10 Borgstein J, Gerritsma T，Bruce L,et al.Atelectasis of the middle ear in pediatric patients:safety of surgical intervention[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2009,73:25.