耳内镜下中耳腔药物灌洗加臭氧联合治疗慢性化脓性中耳炎疗效观察

牛笛 唐迎春 周丹 皮芳 翁霞惠 白英 付明华

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病之一，发病率较高，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点[1]。其治疗原则为消除病因，控制感染，去除病灶，引流通畅，尽可能的恢复听觉。非手术治疗慢性化脓性中耳炎是门诊常用的初步治疗手段，近年来，武汉市第八医院耳鼻喉科在耳内镜直视下中耳腔药物灌洗加臭氧治疗该病，取得了较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2010年4月～2012年7月在武汉市第八医院耳鼻喉科就诊的99例(105耳)慢性化脓性中耳炎患者，均为常年性发病，具有耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔三个主要临床症状及体征，其中男53例，女46例；左耳56耳，右耳49耳，合并真菌性外耳道炎20例，外耳道湿疹23例，中耳乳突炎62例，乳突根治术后并感染11例，外耳道金属异物1例。

1.2临床表现计分标准 治疗前症状：耳闷或耳闭塞感、耳痒、耳痛、耳流脓、自觉听力下降，各记1分，共5分；临床检查：鼓膜穿孔、外耳道皮肤及鼓膜红肿记1分，鼓膜及鼓室粘膜红肿记1 分，共3分；辅助检查：CT检查合并中耳乳突炎、外耳道胆脂瘤，各记1分，共2分；言语频率平均听力下降20 dB 以上记1分；既往乳突根治术手术史，记1分；共计12分，其中计分6分以下(包括6分)为甲级，大于6分小于10分者为乙级，10分及10分以上为丙级[2]。

1.3分组 99例患者随机分为两组，试验组50例54耳，其中甲级15耳，乙级29耳，丙级10耳；对照组49例51耳，其中甲级15耳，乙级27耳，丙级9耳。两组治疗前症状及检查各级计分组间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组间临床表现各级计分比较(分)

1.4治疗方法 两组治疗前均行常规检查，包括耳部CT、脓性分泌物培养及药敏试验、耳内镜检查、纯音测听等，并根据药敏结果选择合适的抗生素滴耳液。试验组患者取侧卧位，于耳内镜下向外耳道内注入约37 ℃的3%过氧化氢清洗液，然后使用自制直径约0.8 mm银质吸引探头，在耳内镜直视下将清洗液抽吸干净，同时嘱患者做吞咽动作，如此反复，直至清洗液无泡沫产生为止，再用滴管取抗生素滴耳液直接由鼓膜穿孔处注入中耳腔，并保持侧卧姿态5～10分钟，使药物与中耳腔粘膜充分接触、吸收，结束时在耳内镜直视下吸净多余药物。然后给予患耳吹入臭氧烘干、杀菌治疗约5～7分钟。每日一次，10次为一疗程。

对照组取坐位，嘱患者将头偏向健侧，向患耳内滴入约37 ℃的3%过氧化氢清洗液洗耳，同时嘱患者做吞咽动作，而后用棉签拭干，再滴入抗生素药水，并保持头倒向健侧5～10分钟，使药物与中耳腔粘膜充分接触、吸收，结束时用棉签吸净外耳道内多余药物。每日一次，10次为一疗程。两组均治疗两个疗程。

20例合并真菌性外耳道炎患者，均于治疗前清理外耳道内分泌物及真菌菌丝，治疗后在外耳道内均匀涂抹硝酸咪康唑乳膏。

1.5疗效判定 分别于治疗后1 周、2 周、1 月、2月、6月及12月复查, 其疗效按如下指标评价。干耳标准：耳内镜下外耳道及鼓室内均无分泌物，1个月后复查仍保持干耳者。主观症状:无流脓且保持干耳记1分; 无堵塞感或较舒适感记1分;无疼痛不适记1分； 无清水样或粘液性分泌物记1分;自觉听力提高记1分；无耳痒不适记1分。临床检查: 无脓性分泌物记1分; 皮肤及鼓膜无红肿、干燥、不湿润记1分；鼓膜及鼓室粘膜无红肿记1分; 鼓膜穿孔愈合记1分；言语频率平均听力提高10 dB 以上记1分[2]。总分为11分，10分为显效， 8分及以上为有效，8分以下为无效。

1.6统计学方法 对两组疗效比较采用χ2检验。

2 结果

由表1可见，试验组总有效率和鼓膜穿孔愈合率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=28.11，P<0.01；χ2=16.49，P<0.01)。

表1 两组患者疗效比较(耳)

注：*与对照组相比较，P<0.01

3 讨论

慢性化脓性中耳炎患者外耳道深部常积存干的脱屑及脓痂等分泌物, 加之外耳道皮肤增厚、耳道狭窄, 常使引流困难, 分泌物难以清除彻底,致使病程延长, 甚至迁延难愈[3]。传统的清洗方法用过氧化氢棉签洗耳难以清除中耳内的潜在小腔隙，使小腔隙内的脓性分泌物不能彻底引流，外耳道残留脓性分泌物及脱落上皮, 尤其是紧贴鼓膜的分泌物和脱落上皮往往难以除尽。因此，本研究在耳内镜下行中耳腔药物灌洗加臭氧联合治疗慢性化脓性中耳炎，总有效率(92.59%)及鼓膜穿孔愈合率(59.26%)明显高于用传统方法的对照组(58.82%、9.80%)。耳内镜下操作的优点在于：视野照明清晰，对耳道狭窄、弯曲度过大，尤其是前壁后凸明显者，耳内镜有利于观察其全貌和细节，可以窥清用肉眼难以看清的隐蔽处结构或一般的耳科辅助工具难以窥清的部位[4]。耳内镜下可以较易清除外耳道及中耳内潜在小腔隙的分泌物，又可以在直视下操作避免损伤鼓膜；药物灌洗可以彻底消除中耳腔内的炎性分泌物。

厌氧菌为化脓性中耳炎的重要病原菌，而且常常是需氧菌和厌氧菌混合感染。根据统计, 从化脓性中耳炎所分离出的厌氧菌达10余种[5]。研究表明，臭氧疗法最大的全身效果之一是通过改善氧的输送和利用达到抗缺氧的作用，其抗炎机制是中断炎症效应物-前列腺素的合成环, 使炎性病灶内花生四烯酸氧化, 恢复正常pH值和电解质的平衡[6]。臭氧应用于慢性化脓性中耳炎的治疗，充分利用了臭氧抗菌谱广的特点，以气体形式将臭氧加压吹入外耳道，既可达到一般药物难以到达的中耳鼓室腔深处杀菌，又可破坏厌氧菌的生存环境，还可以起到中耳腔的烘干效应，加速中耳腔的干燥[6]。文中结果显示试验组患者的总有效率和鼓膜穿孔愈合率均显著高于对照组，说明试验组在彻底清除中耳腔脓性分泌物的情况下，充分的氧疗能够改善外耳道及中耳腔的炎性潮湿环境，从而创造不利于细菌生长的干燥有氧环境，减少了细菌及炎性渗出对鼓膜的刺激，有利于鼓膜愈合，提高了疗效。

4 参考文献

1 杨妙丽，张青，张晓彤.数字耳镜定量测量系统在慢性中耳炎鼓膜穿孔定量诊断中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22：1 047.

2 魏雪梅,秦学玲,郑艳.耳内窥镜下冲洗治疗外耳道炎及中耳炎[J].四川大学学报,2003,34:603.

3 Takahashi H, Honjo I, Fujita A , et al. Transtympanic endoscopic findings in patient s with otitis media with effusion[J]. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery, 1990,116:1 186.

4 梁润旋,陈海庆,曾庆瑞,等.复方氯霉素滴耳剂治疗化脓性中耳炎疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1995,9:233.

5 林尚泽.慢性化脓性中鼓室为(cpm)医用真氧治疗的依据[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000(3)：176.

6 罗鸿,陶泽璋.鼓膜表皮干细胞的研究及应用前景[J].听力学及言语疾病杂志，2006,14：155.