肝转移癌射频消融治疗方案制定——超声造影的应用价值

吴薇，吴洁，武金玉，严昆，杨薇，李荣杰，张仲一，陈敏华

·非血管介入Non-vascular intervention·

肝转移癌射频消融治疗方案制定
——超声造影的应用价值

吴薇，吴洁，武金玉，严昆，杨薇，李荣杰，张仲一，陈敏华

目的探讨超声造影（CEUS）在肝转移癌经皮射频消融（RFA）治疗前的应用价值。方法2001年7月—2012年12月期间经皮RFA治疗的肝转移癌共267例485灶为本研究对象。其中180例251灶RFA治疗前行CEUS检查并确定RFA治疗方案（CEUS组），另87例234灶为RFA治疗前未行CEUS检查（对照组）。两组病例的各项临床资料差异均无统计学意义（P＜0.05）。治疗后采用增强CT或（和）MRI、CEUS及肿瘤标志物检查定期随访判断疗效。结果CEUS组中，25.1%（63/251灶）的CEUS测值较常规超声增大3mm以上；8.8%（22/251灶）CEUS后显示清晰；造影后发现新病灶41灶。RFA治疗后，肿瘤早期灭活率CEUS组与对照组分别为95.2%（239/251灶）、92.7%（217/234灶），差异无统计学意义（P＞0.05）。局部复发率CEUS组低于对照组，分别为12.4%（31/251）、19.7%（46/234）（P＜0.05）。局部复发时间CEUS组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论肝转移癌经皮RFA治疗前行CEUS检查有助于准确判断病灶大小及数目，制订有效治疗方案，从而提高肿瘤早期灭活率、降低复发新生率。

超声检查；对比剂；肝转移癌；消融术

目前普遍认为，经皮射频消融（RFA）是治疗原发性和转移性肝癌的有效方法［1-4］。常规超声是最常用的引导经皮RFA治疗肝脏恶性肿瘤的影像技术，但对于常规超声显示困难的肿瘤则成为射频治疗的难题［5］。

超声造影技术（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）能灵敏、准确地实时显示肝脏肿瘤供血［6-7］，逐渐应用于RFA治疗肝恶性肿瘤中，包括治疗前对常规超声显示不清的肿瘤的检出及定位［8-9］，并引导、监测治疗过程［10］，以及评价早期疗效等［11］。我中心也报道了CEUS在经皮RFA治疗原发性肝癌和肝转移癌的应用价值［12-14］。本研究通过回顾性分析，拟探讨经皮RFA治疗肝转移癌前CEUS检查的价值，并分析疗效。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象2001年7月—2012年12月，北京大学临床肿瘤学院超声科超声引导经皮RFA治疗肝转移癌267例485处病灶，治疗前根据临床资料、增强CT/MRI和（或）穿刺活检病理诊断确诊肝转移癌。患者由于年龄大、不能耐受手术、肿瘤位置不佳等原因不宜或不愿手术而选择RFA治疗。根据RFA治疗前30 min内有无接受CEUS检查分为CEUS组及对照组，其中2004年5月—2012年12月期间治疗的180例251灶为CEUS组，2001年7月—2012年12月期间未行CEUS检查的87例234灶为对照组。两组患者临床资料（性别、年龄、原发肿瘤部位、肝转移癌数目、大小、位置等）差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者治疗前1个月内行增强CT或MRI检查。CEUS组180例年龄31～86岁，平均（58±11）岁；对照组87例年龄33～76岁，平均（58±9）岁（P=0.774）。肿瘤最大直径分别为CEUS组1.0～6.5 cm，平均（2.8±1.2）cm；对照组0.8～6.9 cm，平均（2.8±1.4）cm（P＞0.05）。

本研究中经皮RFA治疗入选标准为:①单发肿瘤＜7 cm；②多发肿瘤≤3个，且最大肿瘤≤3 cm；③凝血酶原活动度大于50%，血小板≥50× 109/L；④原发肿瘤和（或）肝外转移灶已手术切除或放化疗后疗效稳定。本研究获得医院伦理委员会批准，CEUS检查及RFA治疗前患者均签署知情同意书，随访至2013年12月。

1.1.2 射频仪器根据肿瘤大小、形态及位置选择RFA仪器。有以下2种:①美国RITA 1500型RFA系统（Model 1500；RITA Medical System，Mountain View，CA，USA），主机最大功率200W，发生器频率460 kHz，14 G电极针可伞状展开，单次消融形成直径2.0～5.0 cm球形凝固灶。②德国CelonLab POWER RFA系统（CelonLab POWER RF ablation system，Germany），主机最大功率250W，额定输出频率（470±10）kHz，连接2～3支电极针，裸针区针尖长3～4 cm。在双极和多极模式中，形成的凝固范围和形状取决于针尖长度、电极针数量、间距以及功率、治疗时间。如3支T40针按等边三角形分布，间距＜3 cm，可形成最大直径5.5 cm的椭球体。

1.2 方法

1.2.1 超声仪及检查方法CEUS采用GE LOGIQ 9（GE Healthcare，Milwaukee，WI）或Alokaα-10（Aloka Co，Ltd，Tokyo，Japan），探头频率2.5～5.0 MHz，其中Alokaα-10小凸阵探头配有穿刺架，用于引导RFA治疗。2组病例均先行常规超声检查记录肿瘤的位置、大小、数目及彩色多普勒血流。CEUS组RFA治疗前30 min内用超声对比剂SonoVue（Bracco，Milan，Italy）行造影检查，首先观察目标病灶的各时相灌注模式。实质期扫查全肝，观察有无其他异常廓清灶，对可疑区域再次注射对比剂1.0～2.4 m l进行检查。造影检查全程记录在超声仪硬盘，回放资料记录肿瘤的位置、大小、数目及与周围重要结构（如肠管、膈肌、大血管等）关系。CEUS检查由有2年以上肝脏造影检查经验并参与RFA治疗的医师完成。

1.2.2 治疗过程术中麻醉采用利多卡因局麻联合静脉麻醉（丙泊酚每次1～2mg/kg联合芬太尼50～100μg）。CEUS组根据造影显示的肿瘤数目、大小、形态、与周围结构的关系并参考增强CT/MRI结果设定布针消融方案，造影显示的肿瘤周围子灶同时给予消融；对照组根据常规超声、增强CT/MRI检查结果制订治疗方案。较大肿瘤采用多灶叠加方案进行RFA［15］，由深至浅依次消融，消融治疗范围为覆盖肿瘤超过瘤周0.5～1.0 cm。术中监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，术后住:留观1～2 d。所有患者由2位有5年以上介入超声经验包括肝肿瘤RFA治疗的医师完成。

1.2.3 疗效评价与随访患者于RFA治疗后1个月行增强CT或MRI检查，消融治疗后肿瘤及瘤周无异常增强或退出认为肿瘤灭活。此后，门诊规律随访，检查项目包括肿瘤标志物、增强CT或（和）MRI、CEUS等，第1年每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。原消融灶旁出现异常增强及退出认为局部复发。

1.3 统计分析

应用SPSS13.0统计软件（SPSS，Inc，Chicago，IL USA）进行统计分析。两组病例的临床资料及治疗后的灭活、复发情况比较采用t检验及χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS组造影前后肿瘤大小、数目的比较

CEUS组180例中每例最大肿瘤设为靶目标，在同一切面用常规超声及造影测量靶目标的最大直径。251灶中有63灶（25.1%）CEUS测值较常规超声增大3 mm以上（图1）；另有8.8%（22/251）病灶CEUS后较常规超声显示清晰；另外CEUS发现41处新病灶，常规超声检查均呈等回声，从而未能显示，CEUS后实质期对比剂廓清呈低增强，显示清晰，给予RFA治疗。

图1 肝转移癌CEUS和常规超声对比并显示对治疗的指导意义

2.2 肿瘤灭活与复发情况

RFA治疗后肿瘤早期灭活率CEUS组为95.2%（239/251灶），对照组为92.7%（217/234灶），二者差异无统计学意义（χ2=0.93，P=0.34）。局部复发率CEUS组低于对照组，分别为12.4%（31/251）、19.7%（46/234），二者差异有统计学意义，（χ2=4.29，P= 0.04）。

CEUS组随访3～69个月，平均（10.2±10.5）个月，对照组随访3～92个月，平均（19.1±17.5）个月。局部复发时间CEUS组（2～28）个月，平均（6.4±5.9）个月；对照组（2～19）个月，平均（5.5± 4.6）个月，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 并发症

患者治疗后可有不同程度腹痛、胃肠道不适或低热（＜38℃），近膈肌肿瘤有肩部反射性疼痛及少量反应性胸腔积液，观察或对症处理即可。较严重并发症共5例，2例（1.1%）发生在CEUS组，被膜下出血1例，RFA止血成功；1例胰腺癌肝转移患者治疗后消融灶合并感染，穿刺置管引流后改善。对照组3例（3.4%），针道转移1例；2例胰腺癌肝转移瘤RFA治疗后出现胆汁漏，保守治疗缓解。

3 讨论

有研究表明，RFA治疗前常规应用对比剂检查，53例（12%）乏血供肝转移癌比增强螺旋CT显示更清晰，从而改变了治疗策略［10］。本研究中，CEUS组的早期疗效较对照组明显提高。

文献报道，肝转移癌经皮RFA治疗后的复发率高达11%～42%［16-17］。肿瘤的大小和数目是影响肿瘤灭活和复发的最重要的因素之一［2］。对较大、边界不清晰的肿瘤，常规超声不易准确测量肿瘤大小［12，14］，导致消融不彻底和早期复发。本研究显示，25.1%（63/251灶）CEUS测值较常规超声增大3mm以上，根据CEUS结果进行RFA治疗，可有效灭活肿瘤、降低局部复发率。CEUS对转移癌射频治疗的价值还表现在可以发现并清晰显示常规超声显示困难的病灶［18］，本组有8.8%（22/251）病灶CEUS后显示更清晰，且有新的发现，并给予及时RFA治疗，提高了疗效。本组中，CEUS组早期肿瘤灭活率与对照组虽然无统计学差异，但局部复发率明显低于对照组。因此，CEUS能更清晰显示肿瘤边界及浸润范围，参考CEUS结果，准确定位扩大消融，能更好达到一次性彻底灭活，特别是对较大肿瘤的治疗，可降低局部复发率。

此外，CEUS有助于预防及减少并发症。肝转移癌多数沿门脉迁移，故好发于门脉旁及肝表面，CEUS可明确肿瘤与肝内大血管、胆管及邻近脏器的关系，治疗时指导避开大血管，同时还可有效判断RFA治疗中或治疗后有无活动性出血。

本研究的局限性:①本研究肝转移癌的来源不同，不同原发部位肿瘤生物学特性不同，势必影响患者生存期，因此未做生存期比较；②对照组病例多为本中心稍早时期接受RFA治疗的肝转移癌患者，但两组病例均在一个中心完成，治疗计划、术者及治疗前临床资料均无显著性差异，2组疗效时间因素影响不大。

总之，肝转移癌经皮RFA治疗前行超声造影检查有助于准确判断病灶大小及数目，制订有效治疗方案，从而提高肿瘤早期灭活率、降低复发新生率，延长患者生存期。

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App lication value of con trast-enhanced ultrasonography in managing liver metastases before percutaneous radiofrequency ab lation treatment

WU Wei，WU Jie，WU Jin-yu，YAN Kun，YANG Wei，LEE Jung-chieh，ZHANG Zhong-yi，CHEN Min-hua.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education），Department of Ultrasound，Peking University School Of Oncology，Beijing Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China

CHEN Min-hua，E-mail:minhuachen@vip.sina.com

ObjectiveTo assess the value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS）before percutaneous radiofrequency ablation（RFA）in treating patientswith livermetastases.MethodsA total of 267 patients with 485 liver metastatic lesions were treated with percutaneous RFA in authors’department during the period from July 2001 to December 2012.Among them，180 patients with 251 lesions

CEUS examination before RFA and based on CEUS findings the treatment scheme wasmade（CEUS group），and other 87 patients with 234 lesions without use of preoperative CEUS were used as control group.No significant differences in clinical data existed between the two groups（P＜0.05）.Contrast-enhanced CT/MRI，CEUS and laboratory tests were regularly employed to evaluate the clinical results after RFA therapy. Results In CEUS group，25.1%of the lesions（63/251）determined by CEUSwere 3 mm larger than that determined by conventional US.8.8%of the lesions（22/251）weremore clear on CEUS findings.In addition， 41 new lesions were detected only on CEUS. No significant differences in early tumor necrosis rate existed between the two groups:95.2%（239/251）vs.92.7%（217/ 234）（P＞0.05）.The local recurrence rate of CEUS group was lower than that of the control group:12.4%（46/234）vs.19.7%（31/251）（P＜0.05）.No significant differences in the recurrence time existedbetween the two groups（P＞0.05）.ConclusionCEUS performed before RFA treatment for patients with livermetastases is very useful for accurately judging the size and number of the lesions，which is very helpful in making therapeutic scheme.Therefore，preoperative CEUS can significantly increase early tumor necrosis rate and decrease the local recurrence rate.（JIntervent Radiol，2014，23:487-490）

ultrasonography；contrastmedia；livermetastasis；radiofrequency ablation

R735.7

A

1008-794X（2014）-06-0487-04

2014-03-03）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.007

国家高技术研究发展计划（863计划）专题课题（2007AA02Z4B8）；北京市科技计划“首都市民健康项目”培育项目（Z111107067311026）

100142北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室（吴薇、吴洁、严昆、杨薇、李荣杰、张仲一、陈敏华）；哈尔滨市第一医院超声科（武金玉）

陈敏华E-mail:minhuachen@vip.sina.com