肝动脉化疗栓塞在肝细胞肝癌合并门静脉癌栓患者中的应用

贾佳，祁兴顺，韩国宏

·综述General review·

肝动脉化疗栓塞在肝细胞肝癌合并门静脉癌栓患者中的应用

贾佳，祁兴顺，韩国宏

原发性肝细胞肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，对于合并门静脉癌栓的肝细胞肝癌患者，肝动脉化疗栓塞治疗被视为禁忌症。但实际临床工作中仍有大量患者应用肝动脉化疗栓塞治疗，并取得良好疗效。笔者对肝动脉化疗栓塞在合并门静脉癌栓的肝细胞肝癌患者治疗中的安全性及有效性进行综述。

肝细胞肝癌；门静脉癌栓；肝动脉化疗栓塞

原发性肝细胞肝癌（HCC）大病灶的血液供应几乎完全来源于肝动脉。肝动脉化疗栓塞（TACE）可通过阻断肿瘤供血动脉及局部高浓度化疗，以达到使肿瘤坏死或延迟肿瘤进展。目前，TACE被推荐为肝功能良好、不伴有血管侵犯及远处转移、无症状多节结中期HCC患者的标准治疗［1-4］，而合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）的HCC患者，TACE治疗多被视为禁忌证。目前，PVTT按侵犯部位不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ4个型，其中Ⅰ型表示PVTT侵犯至门静脉2级及2级以上分支；Ⅱ型表示PVTT侵犯至门静脉1级分支（即左支或右支）；Ⅲ型表示PVTT侵犯至门静脉主干；Ⅳ型表示PVTT侵犯至肠系膜上静脉［5］。但根据美国肝病研究学会［4］、欧洲肝病研究学会、亚太肝病研究学会［6］及中华人民共和国卫生部［7］发布的肝癌诊治指南，仅有原发性肝癌诊疗规范（2011版）指出门静脉主干完全阻塞，侧支血管形成少为TACE治疗的禁忌证；另外三项指南认为只要存在门静脉的侵犯便是TACE治疗的禁忌证。TACE被视为合并PVTT的HCC患者治疗禁忌证的原因在于，肝脏通过肝动脉和门静脉双重供血途径维持肝组织的正常代谢，而TACE治疗是通过阻塞肝动脉血供来控制肿瘤生长，若同时发生门静脉阻塞则可能加重肝组织供血不足，从而引起肝功能损害［8-9］。尽管理论如此，但在实际临床工作中大量合并不同程度PVTT的HCC患者仍在接受TACE治疗，并取得了一定的疗效。此外，相关文献也证实TACE治疗合并PVTT的HCC患者并非绝对禁忌证。现往系统回顾近年文献［10-25］，对TACE治疗合并PVTT的HCC患者的安全性及预后作一综述。

1 并发症

常见的并发症包括栓塞后综合征（腹痛、发热、恶心或呕吐）与肝功能损害。Georgiades等［10］的研究中16例（50%）发生栓塞后综合征（腹痛、发热、恶心或呕吐）；21例（65.6%）发生肝功能损害。陶正龙等［11］的研究中所有患者均发生栓塞后综合征；部分患者还合并有一过性转氨酶或胆红素升高。张跃伟等［12］的研究所有患者均发生发热。总体上，栓塞后综合征的发生率为19%～100%，其中腹痛的发生率为33.3%～52%、发热的发生率为25%～100%、恶心或呕吐等消化道并发症的发生率62.5%；肝功能损害的发生率可达65.6%。另外，如高胆红素血症、胸腔积液、麻痹性肠梗阻、腹泻、胆囊炎、贫血、自发性细菌性腹膜炎、菌血症、肾功损害、头痛等并发症亦有相应报道，但发生率均较低。目前，尚无研究提示TACE治疗合并PVTT的HCC患者可引发致死性并发症。

2 预后及其相关因素

合并PVTT的HCC患者自然生存的中位时间为6个月，1年生存率仅为25%。相比之下，经TACE治疗的HCC合并PVTT患者1、3和5年的生存率分别为12.5%～65.6%、7.8%～43%、0.5%～ 30.7%；中位生存时间为5.6～15.1个月。相关研究提示影响患者生存的因素包括肿瘤侵犯程度［13］、肿瘤形态［14］、肝功能［10］、PVTT部位［15］、在TACE治疗中是否合并使用栓塞剂［16，20］、治疗后肿瘤是否良好应答［20］以及治疗后PVTT处是否有碘油沉积［18］。

3 TACE与其他治疗比较

3.1 TACE与保守治疗相比

5项研究比较TACE与保守治疗HCC合并PVTT患者的疗效［14-15，19-20，24］（表1）。其中4项研究认为TACE治疗优于保守治疗［15，19-20，24］，其中Niu等、Luo等及Chung等的研究还认为无论PVTT分型如何或患者肝功能如何，TACE治疗均比保守治疗更使患者获益［15，19-20］；Kim等［24］的研究结合PVTT分型及肝功情况进行亚组分析，结果提示Ⅰ/Ⅱ型PVTT及Ⅲ型伴Child-Pugh B级肝功能的患者更易从TACE治疗中获益。尽管TACE治疗相关并发症的发生率较高，但均可得到有效控制，且无致死性并发症。Lee等［14］的研究中由于TACE组弥漫病灶的患者较保守治疗组多，因此TACE治疗与保守治疗在生存未显示出显著性差别。

3.2 TACE与TACI相比

2项研究比较TACE治疗与肝动脉灌注化疗（Transcatheter Arterial Chemoinfusion，TACI）治疗HCC合并PVTT患者的疗效［21，24］（表2）。Kim等［24］的研究中，TACE比TACI治疗可显著延长患者生存。尽管TACE组患者的栓塞后综合征的发生率高于TACI组，但均得到有效控制。此外，急性肝功能衰竭、肾衰竭等严重并发症两组间无显著性差别。另外Kim等的研究提示对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT的患者，无论肝功能情况如何，TACE治疗均优于TACI治疗［24］。

3.3 TACE与外科手术切除相比

2项研究比较TACE与手术治疗HCC合并PVTT患者的疗效。其结果均提示外科手术切除治疗优于TACE治疗［22-23］（表2）。Peng等的亚组分析进一步显示，对于Ⅰ型或Ⅱ型PVTT、肿瘤＞5 cm及单个肿瘤的患者手术治疗使患者生存更加获益［23］。

3.4 TACE与TACE联合其他治疗相比

各有1项研究比较TACE与TACE联合放疗［24］或射频消融（RFA）［25］治疗HCC合并PVTT患者的疗效（表3）。联合治疗的有效性均优于单纯TACE治疗，其中Kim等［24］的研究认为TACE联合放疗在Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者中，无论肝功能情况如何均更有效。这些研究提示TACE联合其他治疗不仅没有增加治疗相关并发症的发生率，而且改善患者预后。对于PVTT侵犯程度较轻并且可以耐受联合治疗的患者，TACE联合其他治疗可以使患者生存更多获益。

4 PVTT部位对生存的影响

5项研究分析了PVTT部位与患者的生存状况［15-16，19，23-24］（表4）。整体看来，随着PVTT侵犯程度的加深，患者经TACE治疗后的生存时间相应缩短。但在曹觉等的研究中门静脉主干、分支均有癌栓的患者生存时间最长，作者认为这与主干癌栓比分支癌栓的稳定性高有关［16］。Kim等［24］的研究亦提示，对于Child-Pugh A级肝功的患者Ⅰ/Ⅱ型PVTT的生存显著长于Ⅲ型PVTT患者，而B级肝功患者Ⅰ/Ⅱ型与Ⅲ型PVTT的生存时间相似，提示结合肝功能更有助于判断患者预后。Peng等［23］的研究分别总结了1、3和5年患者的生存率，结果提示1年时4种类型的PVTT患者的生存明显不同，而3和5年时Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型PVTT患者的生存情况相似，因此认为PVTT的部位与患者近期生存情况更相关［23］。

表1 TACE与保守治疗比较

表2 TACE与其他治疗比较

续表2

表3 TACE与TACE联合其他治疗比较

表4 不同PVTT部位患者TACE治疗的生存情况

综上所述，TACE用于治疗合并PVTT的HCC患者是安全且有效的。与保守治疗相比，TACE治疗可以显著提高患者的生存且不增加并发症的发生。对于不同类型的PVTT患者，PVTT侵犯程度越轻，患者的生存情况越好。对于肿瘤局限且全身状态良好的患者，TACE治疗不应被视为禁忌症。另外，TACE联合放疗或RFA治疗可进一步改善合并PVTT的HCC的生存。

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Application of transarterial chemoembolization in treating hepatocellular carcinoma associated w ith

portal vein tumor thrombus

JIA Jia，QIXing-Shun，HAN Guo-hong.Department of Liver Disease and

Digestive Intervention，Xijing Hospital of Digestive Disease，Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China

HANGuo-hong，E-mail：guohhan@126.com

Primary hepatocellular carcinoma（HCC）is themost common malignant tumor of the liver. Transarterial chemoembolization（TACE）has been considered to be a contraindication for HCC patientswith portal vein tumor thrombus（PVTT）.However，in clinical practice，lots of HCC patients with PVTT have been treated with TACE and satisfactory clinical results have been achieved.This paper aims to make a comprehensive review about the safety and efficacy of TACE in treating HCC patients complicated by PVTT.（J Intervent Radiol，2014，23：352-356）

hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；transarterial chemoembolization

R735.7

A

1008-794X（2014）-04-0352-05

2013-07-31）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.021

710032西安，第四军医大学西京消化病医院消化介入科

韩国宏E-mail：hangh@fmmn.edu.cn