腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征的临床应用

王云，蒋国民，蒋利强，任葆胜，田丰，王凯，李绍钦，贾中芝，赵进委

·临床研究Clinical research·

腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征的临床应用

王云，蒋国民，蒋利强，任葆胜，田丰，王凯，李绍钦，贾中芝，赵进委

目的探讨腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征（SSS）的临床疗效与安全性。方法2005年4月—2013年2月对12例SSS患者（锁骨下动脉狭窄7例，闭塞5例）行腔内治疗，其中单纯经皮血管球囊成形术（PTA）4例，支架植入8例（8枚支架）。结果手术成功率为100%（12/12）。患/健侧收缩压比由术前0.46±0.28提高至术后的0.89±0.32，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者临床症状均不同程度改善，随访16.7±7.9个月，1例左侧锁骨下动脉闭塞患者PTA术后13个月再狭窄，给予支架治疗后好转；1例锁骨下动脉重度狭窄患者PTA术后23 d出现患肢末梢微血管栓塞，经改善微循环、扩血管等治疗后好转，无脑卒中等严重并发症发生。结论腔内治疗SSS是微创、安全、有效的治疗方法，能明显改善患者因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、温度低等症状，值得临床上推广应用。

锁骨下动脉盗血综合征；腔内治疗；支架

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是锁骨下动脉在椎动脉近心端狭窄或闭寨，由于虹吸作用使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供血不足、患肢表现亚急性或慢性缺血症状［1］。随着腔内技术的发展，在治疗SSS方面取得了一定疗效［2-3］。我院采用腔内治疗12例SSS，并取得了良好的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005年4月—2013年2月收治12例SSS患者，男8例，女4例，年龄42～79岁，平均68.4岁；症状表现为基底动脉供血不足4例，患肢慢性缺血2例，基底动脉供血不足和患肢慢性缺血症状6例。术前均经DSA造影确诊，左侧病变11例、右侧病变1例。合并高血压9例、高血脂3例、糖尿病4例；合并脑血管病5例、肾动脉病变4例，髂动脉病变1例。动脉狭窄＜30%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3～5 d或手术当日口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷225 mg。采用5 F猪尾巴及猎人头导管行主动脉弓、全脑血管及腹主动脉造影，评估病变部位、程度、范围及侧支循环情况。

1.2.2 腔内治疗患者术中全身肝素化，锁骨下动脉狭窄患者行经皮腔内血管成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗。选择球囊直径较正常段管径大1 mm为宜，若病变较长，球囊应自远而近逐段扩张，6～10 atm下扩张2～3次，45～60 s/次，扩张后造影如发现残留狭窄大于管腔30%或血管夹层形成、斑块或内膜片掀起者，则置入支架。锁骨下动脉闭塞患者经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张，观察疗效，必要时植入支架。

1.2.3 术后治疗及随访患者术后应用低分子量肝素钙注射液4 000 u，每12 h 1次，共3 d。单纯PTA治疗者，长期口服阿司匹林100 mg/d，支架植入者治疗的患者口服氯吡格雷75 mg/d至少3个月，口服阿司匹林100mg/d至少6个月。对合并其他疾病者，给予积极控制（如降压、降糖、降脂等）。术后1、3、6、12和24个月行B超检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，均数间的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者中，中度狭窄1例，重度狭窄6例，闭塞5例，狭窄长度1.2～4.0 cm，平均（2.8± 0.5）cm，闭塞长度2.2～5.7 cm，平均（4.3±1.2）cm。4例单纯PTA治疗，8例支架治疗，共植入8枚支架。7例锁骨不动脉狭窄患者均经股动脉入路，5例锁骨不动脉闭塞患者均采用联合入路，技术成功率100%（12/12）。患/健侧收缩压比由术前0.46±0.28提高至术后的0.89±0.32，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者神经系统症状全部消失9例，改善1例；上肢缺血症状完全消失6例，改善2例。

5例股动脉、3例肱动脉术后36～48 h穿刺部位出现皮下渗血。4例患者术后12 h出现患侧上肢肿胀，以患肢手背疏松组织肿胀为主，5～8 d后患肢肿胀逐渐缓解，无脑卒中等严重并发症发生。

随访6～38个月，平均（16.7±7.9）个月，1例左侧锁骨下动脉闭塞患者PTA术后13个月再度狭窄，给予支架治疗（图1）。1例锁骨下动脉重度狭窄患者PTA术后23 d出现患肢末梢血管栓塞，考虑与粥样斑块脱落有关，经改善微循环、扩血管等治疗后好转。

3 讨论

3.1 SSS的发病及治疗

Moran等［4］报道锁骨下动脉狭窄或闭塞多发生于胸段，即锁骨下动脉起始至椎动脉开口，发生率左侧明显高于右侧（左右之比约2∶1），原因可能与左侧锁骨下动脉管径细、开口弯度大有关。本组12例患者中，左、右侧锁骨下动脉病变分别为11和1例，高于文献报道，除l例证实为大动脉炎和3例原因不明外，其余8例均为动脉粥样硬化导致的锁骨下动脉狭窄或闭塞。

SSS患者的临床表现有：①椎-基底动脉供血不足症状和体征：眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。②患肢缺血症状和体征：患肢活动后乏力，休息后好转，患肢发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧血压较健侧低20 mmHg以上。③其他症状和体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。

图1 PTA术后再狭窄患者的支架治疗

近年来，腔内治疗SSS得到广泛应用，且取得了良好的效果。林峰等［5］报道对15例SSS患者行腔内治疗均获成功，双上肢动脉收缩压差由术前平均45.6mmHg降至16 mmHg，无严重并发症发生，随访6个月无复发。孟庆友等［6］报道对锁骨下动脉狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100%和91.6%，患/健侧收缩压比由术前0.60±0.11提高至0.95± 0.12，差异有统计学意义（P＜0.01），临床症状均有不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症，随访（30.0±3.0）个月，再狭窄率为8.3%，1、3年累积通畅率分别为92.5%及81.3%。本组12例患者技术成功率为100%，再狭窄率为8.3%（1/12），疗效与临床报道相似，无严重并发症发生。

3.2 入路的选择——股动脉与股动脉联合患侧肱动脉（联合入路）比较

3.2.1 经股动脉入路的优缺点优点是易穿刺、操作方便、并发症少、降低术者术中受到的辐射剂量，且可置入8 F的导引导管；缺点是不能为导管、导丝提供足够的支撑力，难以通过狭窄或闭塞段，当开口部位闭塞时，寻找开口困难，治疗成功率低，若导丝穿出血管，可能引起严重的并发症。

3.2.2 联合入路的优缺点优点是导丝、导管在腋动脉内，固定较好，具有良好的支撑力和方向性，若导丝在闭塞血管远端穿出血管外，一般不会引起严重并发症。缺点是当锁骨下动脉重度狭窄或闭塞时，肱动脉搏动非常弱，穿刺困难（B超定位穿刺可提高成功率）。肱动脉较细，只能置入6 F以内的血管鞘，穿刺并发症较股动脉多，如肱动脉痉挛引发血栓形成及术后血肿压迫可导致多支神经损伤。因此刘昌伟等［7］认为应尽量避免肱动脉穿刺。

本组7例狭窄患者采用股动脉入路，5例闭塞患者采用联合入路，肱动脉采取盲穿或B超定位下穿刺。5例经股动脉、3例经肱动脉穿刺，术后24～

48 h穿刺部位出现皮下渗血，表现为穿刺周围皮肤淤青，考虑与围手术期采用抗凝、抗血小板治疗有关，观察后好转，均无严重并发症发生。

3.3 脑及患肢保护装置的应用

3.3.1 脑保护装置一般认为右侧锁骨下动脉狭窄患者，特别是重度狭窄或闭塞者，且狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近者，应使用保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率。蔡学礼等［8］认为，因病变侧椎动脉血流为逆向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向锁骨下动脉远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎-基底动脉系统栓塞事件。本组1例右侧锁骨下动脉狭窄，狭窄段离颈动脉开口较远，未采用保护装置直接行PTA治疗。11例左侧锁骨下动脉病变，仅1例锁骨下动脉闭塞患者PTA前经同侧肱动脉置入椎动脉保护球囊，其余6例狭窄、4例闭塞患者均未采用保护装置，且未发生栓塞事件。初步认为，除右侧锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，且病变部位距颈动脉开口较近的患者外，其他类型的锁骨下动脉狭窄或闭塞可不使用脑保护装置。

3.3.2 患肢保护装置由于动脉粥样硬化导致锁骨下动脉狭窄或闭塞，PTA或支架治疗过程中可能会出现患肢远端血管栓塞，导致栓塞以远的肢体缺血，甚至坏死，故应引起足够的重视。目前，有关此方面的文献报道较少。本组2例由动脉粥样硬化引起的锁骨下动脉病变患者使用了滤网保护装置，其中1例在回收的滤网中可以见到大量白色斑片样脱落物质。初步认为，根据患者狭窄及闭塞情况，对于由动脉粥样硬化引起的重度狭窄或闭塞的患者，可以考虑使用滤器，降低患肢远端血管栓塞发生率。

3.4 PTA与支架的比较

陈忠等［9］报道单纯PTA术后12～37个月的复发率为13.0%，支架治疗成功率高，短、中期通畅率高，疗效优于单纯PTA。有文献报道支架植入治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的长期疗效安全、可靠［10-11］。本研究结果亦显示支架植入效果优于单纯PTA治疗，尤其是重度狭窄和闭塞患者，几乎均需植入支架。植入支架不但可以保持锁骨下动脉的长期通畅，还可稳固斑块，避免粥样斑块脱落，降低远端血管栓塞的发生率。本组1例患者左侧锁骨下动脉闭塞行PTA术后13个月再度狭窄，支架治疗后好转。1例锁骨下动脉重度狭窄行PTA术后23 d突然出现患肢食指、中指、无名指末节背面疼痛、肤色发黑、皮温降低，且逐渐加重，局部皮肤斑片样坏死脱落，给予保守治疗后好转，考虑可能与PTA后粥样硬化斑块松动、脱落栓塞患肢末节血管有关。

选择球扩式支架还是自膨式支架取决于病变部位（位于锁骨下动脉开口还是非开口部病变，在椎动脉开口近段还是远段）、长度、迂曲程度和钙化程度等。球扩式支架径向强度好，定位准确，适合开口部位和邻近椎动脉或颈总动脉开口部的病变。自膨式支架贴管性好，不易回缩及移位，弯曲顺应性好。适合扭曲和钙化程度重的病变。由于本组大部分患者为动脉粥样硬化导致的长段锁骨下动脉病变，故8例患者均使用自膨式支架。

3.5 术中注意事项

①对重度狭窄或闭塞的病变，不宜用大球囊反复多次扩张，宜用5 mm以下球囊简单扩张，只要支架递送系统便于通过即可。②支架应尽可能避免覆盖椎动脉开口，如不可避免，支架应跨越椎动脉开口，而不要将支架头端放置在椎动脉开口处，从而避免支架头部刺激血管内膜，避免血管内膜过度增生，降低椎动脉闭塞的概率。支架应超出病变两端1 cm，如果为无名动脉起始部位狭窄或闭塞，支架应突出于主动脉弓内1～2 mm为宜，以牢固覆盖开口，减少该处反弹回缩和再狭窄的发生率；突出不足1 mm时，支架末端支撑力不足，狭窄或闭塞处可能撑开不够；超过2 mm时，理论上增加了主动脉远端血栓栓塞的可能性。③支架直径的选择：文献报道支架直径应超过相关血管管径10%为宜［12］，否则即使支架少量超过其内径也可能有严重危险。本组8枚支架均在超过血管管径10%左右的水平。④支架释放后如残余狭窄大于20%仍需后扩，本组6例患者需要后扩处理。

本研究的不足之处在于①样本量较小，随访时间较短，有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。②对得出的若干结论只是临床经验推测，无统计学证据，如脑及患肢保护装置使用的临床获益情况。

综上所述，腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的方法，能够明显改善患者因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、肢体温度低等不适，值得临床上推广应用，其远期疗效有待进一步探讨。

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The clinical app lication of endovascu lar treatment for subclavian steal syndrome

WANG Yun，JIANG Guo-min，JIANG Li-qiang，REN Bao-sheng，TIAN Feng，WANG Kai，LI Shao-qin，JIA Zhong-zhi，ZHAO Jin-wei.Department of Vascular Intervention，the A ffiliated Second People’s Hospital of Changzhou，Nanjing Medical University，Changzhou，Jiangsu Province 213003，China

ZHAO Jin-wei，E-mail：30676024@qq.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endovascular treatment for subclavian steal syndrome（SSS）.MethodsDuring the period from April 2004 to Feb.2013 at authors’hospital，a total of 12 patientswith SSS，including subclavian artery stenosis（n=7）and occlusion（n=5），underwent endovascular treatment.Percutaneous transluminal angioplasty（PTA）was carried out in 4 cases and stent implantation in 8 cases.The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsTechnical success rate was 100%（12/12）.The diseased side/healthy side blood pressure ratio increased from preoperative（0.46±0.28）to postoperative（0.89±0.32），and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After the treatment，the clinical symptoms were improved in different degrees in all patients.During the follow-up period lasting for（16.7±7.9）months，restenosis occurred in one case with left SSS thirteen months after PTA，and the condition was improved after stenting angioplasty.Another patientwith severe subclavian artery stenosis developed peripheral micro-vascular thrombosis of the diseased limb in 23 days after PTA，which was relieved aftermedication to improvemicrocirculation and vasodilation.No severe complications such as stroke occurred.ConclusionFor subclavian artery steal syndrome，endovascular management is a minimally invasive，safe and effective treatment.It can significantly relieve the clinical symptoms due to vertebral-basilar artery insufficiency caused by subclavian steal syndrome，and improve limb weakness，low body temperature，etc.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：626-629）

subclavian steal syndrome；endovascular treatment；stent

R692.5

B

1008-794X（2014）-07-0626-04

2013-09-24）

（本文编辑：侯虹鲁）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.018

213003常州南京医科大学附属常州第二人民医院介入血管科

赵进委E-mail：30676024@qq.com