前列腺增生患者术前进行尿流动力学检查的临床意义

王冰峰 唐化勇 王立国 张万生

前列腺增生症（BPH）是老年男性中的一种常见病，且普遍认为年龄增长及睾丸存在是导致前列腺增生的两个必备条件。患者早期症状不明显，但随着病情的加重，常伴有尿频、排尿困难、泌尿系统感染、血尿等典型症状[1]。目前，临床上对于前列腺增生患者的诊断方法有很多，但普遍存在诸多不合理之处。在深入研究前列腺增生症尿动力学改变后，发现逼尿肌收缩无力、逼尿肌不稳定、膀胱出口梗阻（BOO）等都是造成与排尿相关的刺激和梗阻症状的主要原因。所以只有存在BOO的BPH患者才合适做前列腺手术。据可靠报道，有BPH患者做完前列腺手术之后，有25%的患者反映症状改善不明显，很有可能是因为这些患者并不存在BOO的问题，所以术后没有改善患者的症状[2]。BPH的患者里面，有部分患者排尿出现异常不是由于BOO的原因，而是膀胱逼尿肌功能异常才导致的，例如逼尿肌收缩无力、逼尿肌不稳定收缩等等。像此类患者，单纯施行解除BOO的前列腺手术是不适当的。最好是先进行尿流动力学检查。

所谓尿流动力学就是借助流体力学及电生理学方法研究尿路贮存、输送、排出尿液功能的一门新兴学科，近年来对下尿路生理学的检查技术较成熟，尤其是随着对排尿的解剖生理学、神经生理学等基础理论方面越来越深入的研究，以及现代电子技术测量技术的飞速进展，创造了很多检查和治疗排尿功能障碍的新仪器和新方法，为排尿功能障碍患者的诊断、治疗及疗效评价提供了越来越客观的依据。

尿流动力学一般分为上尿路尿流动力学和下尿路尿流动力学两部分，上尿路尿流动力学主要研究肾盏、肾盂、输尿管内尿流输送过程，下尿路尿流动力学主要研究尿流率测定、尿道压力分布测定、排尿时压力/尿流率测定、膀胱压力容积测定、排尿时膀胱尿道造影、括约肌肌电图、下尿路尿流动力学的其他同步联合检查等。目前尿流动力学的发展主要集中在下尿路尿流动力学，是现代泌尿外科临床中最常见的常规检查技术之一。排尿运动包括储尿期、排尿期，储尿期的尿道呈关闭状态，膀胱这时相对松弛，尿道的阻力大于膀胱内压力，尿流得以储于膀胱内，尿液在膀胱内呈现静止状态，也称静止期，用液体静压力原理可得到膀胱的储尿功能。而排尿期是相反的作用，此时膀胱收缩，膀胱内压力上升，尿道括约肌舒张，尿道内阻力降低，尿液在膀胱内由静止状态马上转为动态，此时用尿流动力学原理可测得排尿时的膀胱压力、尿道阻力，这样就可以了解排尿时这样两个器官相互间的协同功能及功能状态。尿流动力学是一门相对复杂的学科，涉及多个相关学科，这种检查手段正被广泛的应用于患者的临床治疗中，对于患者治疗方法的选择及疗效评定具有重要的指导意义[3]。本院通过将尿流动力学方法应用于BPH患者的术前检查中，取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年2月本院收治的BPH患者106例，年龄57~89岁，平均（71.3±10.5）岁；病程1~10年。患者临床上均不同程度表现出尿频、排尿困难、泌尿系统感染、血尿、膀胱结石等BPH典型症状，所有患者均通过前列腺B超、肛诊、膀胱镜等方法严格检测，均确诊为BPH，其中合并尿潴留19例。按照国际泌尿外科学会（SIU）推出的IPSS评分体系标准[4]，中度81例，重度25例。患者入院时，院方通过与患者本人或家属进行协商，均在治疗同意书上签字确认。

1.2 尿流动力学检查方法 术前2~3 d、术后1~3个月应用荷兰MMS尿流动力学检测分析仪对106例患者进行尿流动力学检查。检查项目包括尿流率（15例患者无法自解小便未行尿流率检查）、尿道压、充盈膀胱测压、逼尿肌功能、腹腔压力、尿道外括约肌电图、膀胱压力/容积/流率等项目[5]。

1.3 检查指标 BOOI（膀胱出口梗阻指数）、最大尿道压、Qmax（最大尿流率）、BC（膀胱顺应性）、PVR（残余尿量）、Pdet-Qmax（最大尿流率时逼尿肌压力）、VMCC（最大尿意膀胱容量）、IPSS（国际前列腺症状评分）。

1.4 治疗方法 根据尿流动力学检查结果，同时结合患者病史、体征及各项检查针对性的给予患者不同的治疗方案，包括药物治疗、经尿道前列腺电切术、尿道狭窄扩张术、尿道内切开术、尿道外口切开术、膀胱造瘘术[6]。

1.5 统计学处理 运用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有106例中重度BPH患者术前均给予积极的药物治疗及护理。其中，79例患者行经尿道前列腺电切术，膀胱造瘘术16例，尿道狭窄扩张术4例，尿道内切开术1例，尿道外口切开术1例，5例保守治疗。

治疗前106例患者的尿流动力学检查，不稳定膀胱6例，膀胱逼尿肌乏力11例，低顺应性膀胱33例，神经源性膀胱4例，逼尿肌亢进3例。尿流率检查91例（15例患者无法自解小便未行尿流率检查），Qmax在3~10 mL/s为71例，平均（7.1±1.5）mL/s；Qmax在10~15 mL/s为16例，平均（12.0±2.2）mL/s；Qmax>15 mL/s为4例，平均（18.5±3.7）mL/s。95例患者在尿道压的检查过程中出现异常，其中BOO 89例，尿道狭窄6例。91例进行尿流率检测的患者中，87例诊断为BOO，3例可疑，1例无BOO。

治疗后，患者的BOOI、最大尿道压、Qmax、BC、PVR、Pdet-Qmax、VMCC、IPSS等8项尿流动力学参数均得到不同程度的缓解，患者症状及功能逐渐恢复，效果显著。其中6例不稳定膀胱患者术后膀胱痉挛明显减少或消失，膀胱压下降，膀胱容量增加，冲洗时间缩短；11例膀胱逼尿肌乏力患者术后容收缩压和最大尿流率均明显高于术前，排尿功能基本恢复正常；33例低顺应性膀胱患者中，30例无术后合并症，另3例出现切口感染，延迟至术后30 d愈合；4例神经源性膀胱患者术后肌肉张力提高，膀胱功能和肾脏功能明显改善，排尿功能增强；3例逼尿肌亢进患者术后每次导尿尿量、最大膀胱容积、逼尿肌压力、膀胱内压均明显改善。治疗前后患者尿流动力学参数比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

BPH在老年人中较为普遍，且随着年龄的增长，发病率逐渐升高。据相关数据显示，我国50岁以上的老年人BPH发病率为50%，而到了80岁以上更高达80%。轻者会使患者记忆力下降，带来排尿困难的困扰，重者会影响泌尿系统的正常功能，造成肾功能衰退，引发血尿、反复尿路感染、膀胱结石等严重并发症，甚至还可能引起不可逆的慢性肾衰和尿毒症，严重威胁患者生命的安全。由此可见，BPH给患者带来的危害是非常大的。

表1 BPH患者治疗前后尿流动力学参数比较（s）

表1 BPH患者治疗前后尿流动力学参数比较（s）

*与治疗前比较，P<0.05；#治疗前有15例患者因无法自解小便未行尿流率检查

IPSS（分）治疗前（n=106）26.9±4.3 30.7±10.6 3.5±2.2 28.1±16.3 119.9±41.0 87.2±21.5 266.1±67.3 27.5±4.6治疗后（n=106）10.3±3.1* 18.5±7.2* 18.6±4.4* 39.7±20.8* 31.2±41.2* 29.7±10.3* 380.5±48.2* 10.2±3.1*时间 BOOI 最大尿道压（cm H2O）Qmax（mL/s）#BC（mL/cm H2O）PVR（mL）Pdet-Qmax（cm H2O）VMCC（mL）

目前，医学界关于BPH病因的讨论很多，通常认为前列腺慢性炎症未彻底治愈、青壮年时期过度的性生活和手淫、缺乏体育锻炼、经常酗酒或长期饮酒等因素是导致前列腺增生的最主要原因。因此，人们在日常工作和生活中，要注意保持健康的体魄，少食辛辣刺激性食品，同时定期进行身体检查，发现前列腺方面相关问题及时进行诊治，充分做好BPH的预防工作。

传统的直肠指诊、B超内窥镜检查等诊断方法风险大、效果差，且不能准确判断患者的膀胱功能、梗阻部位及梗阻功能，给老年患者带来了极大的不便。而尿流动力学作为目前临床上较为流行的一种检测方法，为BPH患者的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供了客观依据，被公认为诊断BOO的金标准，越来越受到医护工作者的普遍关注[7-10]。

BOO是BPH引起的一系列膀胱尿道功能异常的根源，也是临床治疗的直接目标。因此，判断BPH患者是否存在BOO及BOO程度的轻重，对于临床医生选择不同的治疗方法具有非常重要的意义。本组研究结果显示，有87例患者尿流率Qmax<15 mL/s，为BOO引起；4例Qmax>15 mL/s患者通过保守治疗，病情有所好转。由此证明，尿流率检测是临床上判断患者是否存在BOO的重要方法[11]。同时，在91例进行尿流率检测的患者中，87例诊断为BOO，3例可疑，1例无BOO，诊断率为95.6%。3例可疑患者尿流率检测不成功，其原因是多方面的，严重的外括约肌功能失调或严重逼尿肌低反射是导致无法判断患者是否为BOO的最重要原因。因此，尿流率检测虽然能获得比较满意的BOO诊断效果，但仍然存在一定的局限性[12]。此外，尿流动力学检查还能对因逼尿肌收缩无力、神经原性排尿功能异常和不稳定膀胱引起的尿频、排尿困难等下尿路症状提供鉴别诊断依据，神经系统疾病、糖尿病等其他疾病也可引起BPH相似的症状，临床上有时不容易鉴别，进行尿流动力学检查，对评价膀胱功能及判断是否存在梗阻给出最客观的依据，对患者下一步的治疗具有指导意义[13]。

目前，对于BPH患者的治疗主要采用外科治疗和药物治疗两种方法。而无论选择哪种方法进行治疗，都是为了有效降低患者的前列腺张力，从而达到减轻或消除BOO的目的。因此，BOO程度、部位、膀胱功能状态是决定是否进行手术治疗的依据。本组106例BPH患者中，不稳定膀胱6例，膀胱逼尿肌乏力11例，低顺应性膀胱33例，神经源性膀胱4例，逼尿肌亢进3例，其中101例BPH患者行经尿道前列腺电切术、膀胱造瘘术、尿道狭窄扩张术等外科手术，5例BPH患者采取保守治疗。101行外科手术的患者皆因膀胱功能明显受损，或梗阻程度较重同时合并有膀胱结石、尿潴留、感染等疾病，患者术后保持引流及冲洗通畅，术后72 h拔除引流管。同时要注意常用消毒棉球擦拭尿道外口以免患者感染，有效促进伤口愈合。而对于不稳定膀胱和低顺应性膀胱患者术后要有目的地进行对症治疗，以减轻并发症对患者的痛苦；5例梗阻程度较轻、膀胱功能较好的BPH患者严格遵医嘱，同时根据患者实际情况服用托特罗定、非那雄胺、舍尼通、通尿灵、三苯氧胺等药物进行积极的保守治疗，疗程3~6个月不等，患者临床症状均明显缓解[14-15]。

综上分析，通过将尿流动力学方法应用于BPH患者的术前检查中，106例患者临床症状及膀胱功能等均得到不同程度的缓解，尤其在能直接反映患者症状改善程度的IPSS评分中，患者由术前的（27.5±4.6）分下降到术后的（10.2±3.1）分，症状程度改善明显，手术前后SPSS评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

由此可见，BPH患者术前进行尿流动力学检查能比较客观地反映患者膀胱尿道功能状况，这对于医生合理选择治疗方法，提高疗效意义重大。此方法科学、合理、有效，值得在临床上大力推广及应用。

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