双胎试管婴儿早期干预对脑瘫防治效果影响

孙波澜 张敏旗 彭南妮

近年来，经济体制改革取得的迅猛发展成就显著推动了医疗科技的进步，人类辅助生殖技术研究随之不断深入和完善，特别是试管婴儿技术即体外受精-胚胎移植（IVF-ET）已广泛开展应用，满足了不孕夫妇的生育要求。但随着双胎或多胎试管婴儿率的增高，受宫内窒息、生长迟缓、出血等高危因素的影响，明显增加了小儿脑瘫发生风险，对提高人口整体素质及增强试管婴儿应用效益有非常严重的影响，使家庭和社会负担加大[1]。故针对双胎试管婴儿，在早期加强脑瘫的防治干预具非常重要的意义，本次研究选取相关病例，就防治效果探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次共选择双胎试管婴儿40例，男16例，女15例。异性双胎9例（第1产女7例，男2例）。胎龄（29±1）~（37±5）周。均为双胎早产儿，极低体重儿2例，低体重出生儿35例，正常体重儿3例。依据新生儿神经行为（NBNA）评分法评估高危儿，7 d评分均<37分。应用Vojta姿势反射评估在满28 d后评估ZKS，极重度9例，中度20例，极轻度及轻度11例。患儿家属均自愿签署本次试验知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 早期干预 依据患儿情况制定早期干预计划，新生儿期NBNA评分每周进行1次评分，出院的患儿，需告知家长，对神经专科门诊定期评估高危儿神经；满28周后对头颅MRI或CT复查，结果有异常者，与VOjta姿势反射评估结合检测。NBNA评分在初生7~10 d后，<37分的新生儿，即取营养脑细胞药静脉滴注及抚触；体质量2 kg，满32周胎龄，无活动性颅内出血，即取高血氧加用；针对头颅影像学检查及Vojia姿势反射评估，对有异常者除静脉滴注营养脑细胞药和高压氧联用治疗外，0~1岁神经运动系统定期检查异常者需行康复运动训练；静脉用药和高血压各10 d为一疗程，安排患儿休息10~15 d，再开展下一疗程治疗。此外，加强对家属的健康指导工作，使家属在掌握标准、系统的情感社交能力、语言、认知、生活自理能力等患儿功能锻炼知识的同时，完善体操、按摩和主动运动训练。

1.2.2 运动疗法 采用Bobath法、新生儿抚触、Vojta、婴儿操等综合治疗。依据小儿神经发育顺序，对反射性移动加以诱导，并行解除和抑制异常姿势，促进正常运动发育，建立和正常坐、站立、步行，降低肌张力，完善手精细运动，促进平衡和协调能力健康锻炼。

1.2.3 药物治疗 取神经营养药物静脉输入，即取5%或10%葡萄糖注射液100 mL+单唾液酸四已糖神经节苷脂钠针20 mg/支静脉滴注，一个疗程为10 d，间隔10 d，再完成下一疗程的治疗。

1.3 观察指标 护理满意度：依据双胎试管婴儿护理特点，应用住院患者是工作满意度量表（谷波等编制），在患儿出院时，向家长发放并调查，共分为环境设施、人文关怀、质量设施、健康教育、服务可及性5个维度，单个维度含有条目2~5个，共20条，单条应用5分制，5分最好，1分最差，得分越高，效果越好。知识掌握程度：应用医院自制问卷，对家属健康知识掌握程度展开调查，100分为总分，分值越高，效果越佳。

1.4 疗效判定标准 显效：Vojta姿势反射检查在完成3个疗程治疗后均表现正常；有效：Vojta姿势反射检查在完成3~6个疗程后均呈正常显示；无效：行6~10个疗程治疗后，进展为小儿脑性瘫痪。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

40例双胎试管新生儿中，极轻度及轻度ZKS异常者11例，实施2个疗程干预后，均恢复正常，占100%；中度20例，3个疗程后呈正常恢复13例，占65%，5个疗程恢复正常7例，占35%；重度及极重度9例患儿，10个疗程恢复正常8例，1例最终发展至脑瘫。此例患儿为高胆红素血症、早产，存在颅内出血及窒息。与干预前比较，干预后家长护理满意度明显提高（P<0.05）。干预前，家长健康知识掌握程度为（81.1±7.5）分，干预后为（91.2±5.6）分，差异有统计学差异（P<0.05），见表1。

表1 干预前后患儿家长护理满意度比较（s）分

表1 干预前后患儿家长护理满意度比较（s）分

时间 环境设施 人文关怀 质量及安全 健康教育 服务可及性干预前（n=40）3.7±0.7 3.8±0.5 3.6±0.6 4.1±0.5 3.4±0.5干预后（n=40）4.8±0.2 4.6±0.4 4.6±0.3 4.7±0.3 4.3±2.6 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

临床实践表明，早期发现并制定针对性综合康复方案干预对小儿脑瘫预后的改善效果有决定性作用，早产为首位诱导脑瘫发生的高危因素。多项研究均显示，早期干预可使早产儿脑瘫率降低，因生后2年为大脑生长发育高峰期，新生儿脑重370 g，成长至6个月，脑重为700 g，相较出生时，2岁时脑重为其3倍。妊娠初3个月至生后1岁，为人脑中神经细胞增殖期，神经细胞过了此期不可再生或复制，而对神经细胞传导、营养等起维持作用的支持细胞是从妊娠后期至生后2岁为增殖期[2-3]。生后神经细胞间信息传递相关突触的数目显著增加，每个神经元在视觉皮层的突触数目在出生时约2500个，成长至6个月，达18 000个，2岁月时，突岁月最高在浓度与成人比较，是其1.5倍，神经元间的回路随突触的增多，而迅速形成[4-5]。

本次采用NBNA20项评分法展开相关功能评定，包括一般状态3项、原始反射3项、行为能力6项，未满27分者，需在早期开展婴儿操、新生儿抚触、药物等干预。具体为，上期即行指导患儿家长掌握新生儿抚触方法，对其感觉刺激；当病情稳定后，可行触觉听觉、视觉信息刺激，触觉主要包括婴儿体操、捏脊、抚触等，并重视前庭运动刺激，如包着患儿摇晃等。除可使其智能水平提高，促使良好情绪建立，还为运动功能训练提供了扎实的基础。新生儿后期通过Bobath、Vojta、婴儿操等综合疗法的应用，依据病情特点，评估结果，对康复方案进行制定[6-7]。参照小儿神经发育顺序完善诱导反射性的促进及移动，达到患儿正常抬头、站立、步行、手部完成精细运动的目的，可建立平衡能力及协调能力，进而提高患儿生存质量[8-9]。早期治疗对原始反射可有效抑制，异常姿势矫正相对容易，可迅速改善患儿运动功能，并避免重度痉挛及其他相关并发症的发生[10]。

本次研究中，所选择的均为早产儿，极低体重及低体重占较高比例，且有如肺出血、颅内出血、肺透明膜病、黄疸等多种高危因素合并，全部病儿出院后均加强随诊，行新生儿NBNA评估，后在0~1岁期间，每月行1次运动检查，评估Vojta姿势反射情况，NBNA评分在满28 d后仍<37分，可对中枢性协调障碍进行确诊，采用早期康复干预后，脑瘫发生率为2.5%，临床总有效率为97.5%[11-12]。提示加强早期干预，对脑瘫有防治作用，使高危儿脑瘫率明显降低。研究显示，试管婴儿脑瘫发生率与早产自然受孕高危出生的脑瘫发生率比较，无明显差异，表明早产为首位脑瘫高危因素，故在试管婴儿的照护中，需注意高危出生因素的防范，减少多胎、早产，出生后经Vojta姿势反射评定和NBNA评分异常者，早期干预，避免发生脑难，对提高试管出生儿健康水平，改善生存质量，促进远期正常生长发育有非常重要的意义。且患儿家长护理满意度及知识掌握程度明显改善[13]。

综上，双胎试管婴儿加强早期干预，对脑瘫有防治作用，可显著提高患儿生存质量，为健康生长发育提供了强有力的保障。

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