乌司他丁对脓毒症患者器官功能的保护作用

王虹 刘贵建 刘锦丽

近年来，人们对脓毒症和MODS进行了不断深入研究，并推出了各种防治手段，在诊断、抗生素使用、抗凝治疗、免疫治疗等方面都有了新的进展。脓毒症（Sepsis）是一种由感染而引起的机体的炎症状态，治疗脓毒症是现代医学关注的焦点和前沿问题之一，细胞因子在脓毒症的发生、发展中起到重要作用，减少促炎因子的释放，减少细胞因子水平有很重要的意义。研究表明：脓毒血症可以刺激机体生成、释放炎性细胞因子和组织因子，引起炎性损伤和凝血障碍，造成继发性损伤[1]。乌司他丁（Ulinastatin UTI）为蛋白酶抑制剂，用来抑制细胞酶的活性，且能够调控细胞因子、抑制炎症介质释放的作用，在医学领域受到关注。本研究通过观察68例脓毒症患者血浆C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平的变化，及生化指标的变化，探讨UTI对脓毒症患者细胞因子的影响及心、肝、肾器官功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年11月廊坊人民医院68例脓毒症患者，年龄55~84岁，平均（74.3±17.1）岁；其中，消化道穿孔、肠坏死等术后并发感染15例，急性胰腺炎14例，肺部感染25例，血源性感染6例，泌尿系统感染8例；诊断标准根据2001年国际脓毒症定义会议制定的标准[2]；排除标准：年龄<18岁，患有自身免疫系统疾病、急性脑血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎。按随机双盲，将入选患者分为常规组和UTI组，每组34例，UTI组：男19例，女15例；年龄55~84岁，平均（74.2±17.2）岁。常规组男20例，女14例；年龄55~84岁，平均（74.4±16.9）岁。两组患者的年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2 实验材料 UTI由广东天普生化医药股份有限公司提供，IL-6、TNF-α、CRP试剂由北京利德曼生化技术有限公司提供。

1.3 治疗方法 常规治疗根据2008年国际脓毒症诊治指南采用经典治疗方案，包括早期复苏、监测乳酸指导补液、抗菌药物应用、机械通气、血液净化等。常规组给予以上常规治疗；UTI组在常规治疗基础上加用UTI 30万单位静脉滴注，2次/d，每次1 h滴完，连用7 d。

1.4 血液标本收集与测定 患者经过7 d治疗后，在第8天清晨采集患者静脉血5 mL，置于-40 ℃低温冰箱中保存。血浆TNF-α、IL-6测定采用双抗夹心酶法酶联免疫吸附法，操作按说明书进行，CRP测定采用胶乳增强免疫比浊法。血浆丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酸转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），使用BECKMAN全自动生化分析仪进行测定。

1.5 观察指标 比较两组的血浆CRP水平、TNF-α和IL-6水平及心肝肾生化指标；比较两组的APACHEⅡ评分。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆TNF-α、IL-6、CRP水平比较 治疗后，两组的TNF-α、IL-6、CRP水平较治疗前均明显下降（P<0.05），而UTI组下降更明显（P<0.05），见表1。

2.2 两组肝肾生化指标比较 治疗后，两组的ALT、AST、BUN、Cr、UA水平与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），而UTI组差异更为明显（P<0.05），见表2。

2.3 两组血浆LDH、CK、CK-MB水平比较 治疗后，两组LDH、CH、CK-MB水平较治疗前均明显下降（P<0.05），而UTI组下降更为明显（P<0.05），见表3。

2.4 两组APACHE Ⅱ评分比较 常规组治疗前APACHE Ⅱ评分为（23.91±7.23）分，治疗后为（20.09±6.51）分；UTI组分别为（24.02±5.42）分、（15.81±4.26）分；治疗后，两组的APACHE Ⅱ评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），而UTI组差异更为明显（P<0.05）。

表1 两组TNF-α、IL-6、CRP水平比较（s）

表1 两组TNF-α、IL-6、CRP水平比较（s）

*与本组治疗前比较，P<0.05；△与常规组治疗后比较，P<0.05

IL-6 ng/L组别 TNF-α ng/L C-反应蛋白 mg/L治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后UTI组（n=34）142.21±25.31 86.32±26.15*△ 76.40±7.25 25.69±8.37*△ 78.40±7.25 26.29±3.37*△常规组（n=34）141.85±28.19 119.24±24.53* 75.23±6.64 59.51±7.25* 77.23±6.64 49.51±5.25*

表2 两组肝肾生化指标变化（s）

表2 两组肝肾生化指标变化（s）

*与本组治疗前比较，P<0.05；△与常规组治疗后比较，P<0.05

组别 时间 ALT（U/L）AST（U/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）UA（mmol/L）UTI组（n=34）治疗前 107.59±37.32 84.51±36.46 10.26±2.63 169.32±32.51 0.528±0.063治疗后 58.61±23.47*△ 53.36±26.52*△ 5.19±2.07*△ 112.61±18.45*△ 0.322±0.076*△常规组（n=34）治疗前 109.76±36.45 85.28±34.61 10.32±3.28 170.28±29.42 0.523±0.079治疗后 85.25±36.15* 69.74±31.62* 7.56±2.39* 148.52±22.52* 0.438±0.034*

表3 两组LDH、CK、CK-MB水平比较（s）U/L

表3 两组LDH、CK、CK-MB水平比较（s）U/L

*与本组治疗前比较，P<0.05；△与常规组治疗后比较，P<0.05

CK组别 LDH CK-MB治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后UTI组（n=34）256.35±62.91 128.43±52.38*△ 173.46±38.29 70.42±32.45*△ 24.03±4.18 9.62±3.05*△常规组（n=34）253.54±63.35 169.24±49.92* 178.57±41.21 112.39±29.37* 23.12±3.91 16.13±2.83*

3 讨论

随着分子生物学的迅速发展，对脓毒症发病机理的了解也日益加深，在疾病的发生发展过程中，外界刺激因子通过与机体内免疫炎症细胞受体结合，引起全身炎症反应综合征进而发展为脓毒症。脓毒症的本质为促炎介质的释放，若能控制促炎介质的释放，则可能改善脓毒症患者的炎症反应。本研究结果发现，UTI可有效降低炎症因子TNF-α、IL-6水平，能够改善患者的炎症反应，有利于改善脓毒症患者预后，对器官功能有保护作用。

脓毒症的本质是炎症因子的过度释放[3-4]，若能控制炎症细胞因子的水平则能改善脓毒症的状况。炎症细胞因子是由免疫细胞分泌的、能调节细胞功能的小分子多肽，在免疫应答过程中，细胞因子对于细胞间相互作用、细胞的生长和分化有重要调节作用。炎症反应及细胞免疫是脓毒症发生发展过程中起着关键作用，炎症因子可分为促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子两种类型，由脂肪细胞分泌的TNF-α、IL-6属于促炎因子。IL-6和TNF-α是介导急性期炎症反应最重要的细胞因子[5-6]，可能是导致机体脏器受损的重要因素。可以通过检测血中TNF-α，IL-6浓度水平变化，而且IL-6、TNF-α在血中浓度可以反映脓毒症患者急性炎症的程度。CRP是机体受到各种损伤或炎症刺激后肝脏产生的一种急性期蛋白，IL-6、TNF-α是刺激肝脏细胞合成分泌CRP的主要细胞因子，CRP是全身炎症反应的敏感性标志物，CRP受IL-6、TNF-α等炎性因子的调节，在机体损伤的6~8 h内迅速升高，12~24 h内达到高峰，且几乎与炎症和组织损伤程度成正比；当炎症状态恢复时，CRP浓度也下降，在炎症反应中有重要意义。CRP可上调黏附因子的表达[7-8]，调节体内多种细胞和循环中单核细胞的促进炎性因子分泌的作用，CRP可增强LDL的调理素作用并调节巨噬细胞摄取LDL，进而变为泡沫细胞，CRP可导致一氧化氮分泌减少。

UTI是由肝脏分泌的酸性糖蛋白[9]，含有143个氨基酸，是一种典型的Kunitz型蛋白酶抑制剂，第10位的丝氨酸和第45位的天冬酰胺上有糖链，使其表现出稳定细胞膜和溶酶体膜的生理功能，UTI具有两个活性功能区，两个功能区不完全重叠且有多种酶的结合位点。UTI具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用；因有很广的抑酶谱，能够同时抑制多种水解酶的活性作用，具有抗炎、减少细胞与组织损伤，改善微循环等，且抑制效率高；产物仍保留较强的抑酶活性。研究表明，UTI能够有效保护心肌细胞，维持线粒体功能，恢复细胞能量供应；对肾脏细胞的线粒体也有保护作用；并能保护肝脏，抑制转氨酶升高[10-11]。APACHE Ⅱ评分，能以量化形式反映患者当前的疾病状态，与疾病的严重程度成正相关，可以用于判定患者疾病程度[12]。本研究表明，UTI组治疗后APACHE Ⅱ评分降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），且与常规组治疗后比较降低更为明显（P<0.05）。UTI能够抑制水解酶、过度炎症反应、缺血和缺氧造成的组织细胞损害、中和或对抗脓毒症的各种毒素、显示确切的对器官功能保护作用。

本研究结果表明，UTI组治疗后炎症细胞因子TNF-α、IL-6及CRP水平明显下降，与治疗前及常规组治疗后比较差异均有统计学意义（P<0.05），UTI组较好降低肝功能的ALT、AST水平及肾功能的Cr、BUN、UA水平；同时UTI组的心功能的LDH、CK、CK-MB水平，与治疗前及常规组治疗后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。UTI的上述临床作用很可能与UTI有效清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用有关，由此可以表明，UTI对脓毒症患者的肝、肾、心功能确有较好的保护作用。

而且，UTI能够通过抑制TNF-α、IL-6等炎症介质的过度释放[13]，阻止细胞炎性因子与白细胞之间的相互作用，防止白细胞的过度激活，减轻炎症反应保护器官功能。UTI有效降低急性期反应蛋白CRP，能够有效防治全身炎症反应综合征。本研究表明，在脓毒症发展进程中，TNF-α、IL-6、CRP参与了炎症反应的进程。从这些炎性因子的变化情况，可以监测脓毒症的治疗效果及预后，在临床实践中，应用UTI能减轻脓毒症患者炎性介质的释放，抑制全身过度的炎症反应，防止脓毒症患者多器官功能衰竭的发生。

综上所述，UTI能够有效地抑制机体炎症反应，有利于改善脓毒症患者的病情及反映心肝肾各项生化指标，对脓毒症患者的器官功能发挥较好的保护作用，今后加大此方面的研究观察，进一步在临床中推广应用。

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