近视验配中眼位对配镜处方的影响

2014-06-07李如笋

中国眼镜科技杂志 2014年9期

李如笋/文

为了让近视患者验配出清晰、舒适、持久阅读的眼镜，让近视患者准确而迅速判断方向，维持高精确度的立体视觉，我们不仅要准确规范验光配镜，还要重视眼位的检查。有些验光师由于验光时检查人数多、时间急迫等原因，在未查眼位的情况下直接为学生验配了近视控制镜，这样做可能会影响配镜处方的准确性。本文通过对眼位的介绍、眼位异常判断、斜位种类分析、眼位检查方法等入手，探讨近视验配中眼位对配镜处方的影响，以为验光配镜人员提供参考。

1 眼位

眼位是两眼相互的位置关系，平常所提及的眼位，即两眼完全松弛状态下的眼位。简单地说，眼位就是眼球的位置，打破融像时的眼位叫融像消除眼位。融像消除眼位，在遮盖单眼分离两眼不让融像性集合产生以及调节不动时，根据两眼分离完全性时间的变化而变化。通常进行的眼位调节检查，便是检查融像消除后的眼位。

2 眼位异常

融像消除后的眼位，有正位和斜位之分。用两眼注视远距离的一点，然后遮盖其中一只眼，融像受到妨碍，便可得到这只眼融像消除后的眼位。这时，这眼如没有偏位，就是正位，如在偏位便是斜位。在斜位中，遮盖时如该眼朝内侧偏位便是内斜位，朝外侧偏位就是外斜位，朝上方偏位是上斜位，朝下方偏位是下斜位，在注视线周围内回转的是回旋斜位。通常的上斜位，遮盖另一只眼时，该眼朝下斜，成为下斜位。

3 眼位异常的种类

斜视是两眼不能正确朝向目标的状态，即有眼位的异常，而且还有双眼视力的异常。在斜视中，有共同性斜视和麻痹性斜视；一般情况下，斜视指共同性斜视。斜视的临床表现：眼位偏斜、视疲劳或视物模糊、复视或混淆、代偿头位、眩晕、步态不稳。斜视的危害：外观、心理创伤、影响双眼视的发育，双眼视破坏会导致复视和混淆，发育敏感期可能导致弱视，代偿头位导致脊柱等骨骼畸形。

斜视种类可以分为以下几种：

（1）隐斜视。双眼眼位表现有偏斜倾向，但可通过正常的融合机制得到控制时称为隐斜视。

（2）显斜视。如融合机制失去控制，使双眼处于间歇性或恒定性偏斜状态时，称为显斜视。

（3）间歇性斜视。两眼交替发生斜视，通过机动性抑制避免复视和混淆的发生。

（4）恒定性斜视。如果发生在视觉发育敏感期，斜视眼的恒定性抑制多伴有弱视。

（5）交替性斜视。两眼交替注视，通常不伴有弱视。

（6）固定性斜视。单眼的固定性斜视，多伴有弱视。

（7）共同性斜视。眼球运动无障碍，向各注视方向斜视度无明显异常眼位偏斜。

（8）非共同性斜视。由于神经核、神经或眼外肌本身器质性病变引起的眼外肌完全性或部分性麻痹以及由于限制、痉挛或异常神经支配等因素所致的眼位偏斜。

4 眼位检查方法

4.1 角膜映光法

通过观察角膜光反射的位置及其与瞳孔的关系来判断斜视的类型和斜视度。检查时，检查者在自己眼前持手电筒将灯光投照在患者眼球上，同时令患者注视33cm处的光源，然后评估光反射在两眼角膜上的位置。此方法是测定斜视角最简单常用的方法。被检者光点离角膜中心每1mm为7°，对于间歇性内斜视需用调节视标诱出，对于间歇性外斜视要令患者看5m以外的远距离目标诱出。正常人两眼正位时，光反射对称性地落在瞳孔中央略偏鼻侧（约5°）处，为生理性的正Kappa角。对于斜视患者，斜视眼的光反射会偏离角膜中心，光反射向颞侧偏离为内斜视，向鼻侧偏离为外斜视，向下方偏离上斜视。例如:光反射向颞侧偏离落在瞳孔外圆处为内斜15°，落在瞳孔外圆与角膜外圆之间为内斜30°，落在角膜外圆处为内斜40°。如图1所示。

图1

4.2 遮盖试验法

遮盖试验法虽是简单的检查法，是两眼视力状态异常不可缺少的检查。通常在视功能矫正学上称为遮盖检查，是在遮住单眼后放开，从而观察这一眼和另一眼的情况。遮盖试验法又分为4种检查方法，分类如下：

（1）遮盖住一只眼时，而观察未遮盖眼的情况。

（2）去遮盖一只眼时（放开一只眼的遮盖物），而观察未遮盖眼的情况。

（3）去遮盖一只眼后（放开一只眼的遮盖物后），而观察遮盖过眼的情况。

（4）遮盖住一只眼时，而观察遮盖过后的眼的情况。

4.2.1 单眼遮盖试验

患者戴上矫正镜，检查者距患者0.5m，面对面而坐。检查者用遮眼板遮盖住一只眼(1～2s)时，观察未遮盖眼的眼球移动情况。如果无移动，然后在另一眼上重复单眼遮盖试验。如果两眼经过单眼遮盖试验眼球均无移动，表明为正视眼(无显性斜视)；如果眼球有移动，表明为显性斜视；眼球从内向正位转动，为内斜视；眼球从外向正位转动，为外斜视；眼球从上向正位转动，为上斜视；眼球从下向正位转动，称另一眼上斜视。

4.2.2 交替遮盖试验(不能区别隐斜和显性斜视)

患者戴上矫正镜，检查者距患者0.5m，面对面而坐，检查者用遮眼板交替遮盖住左、右眼时(2s～4s)，观察遮盖过后眼的眼球情况。移动速度要快，确保总有一只眼被遮盖，如果两眼眼球均无移动（不动），为正位眼。如果眼球移动（动），为隐斜和显性斜视。眼球从内向正位转动，为内斜视；眼球从外向正位转动，为外斜视；眼球从上向正位转动，为上斜视；眼球从下向正位转动，为另一眼上斜视。

4.2.3 遮盖去遮盖法(能区别隐斜和显性斜视)

遮盖去遮盖一只眼时（放开一只眼的遮盖物），而观察未遮盖眼的情况，遮盖去遮盖一只眼后（放开一只眼的遮盖物），观察遮盖过后的眼的情况，（先遮一眼，再去除遮盖板，观察两眼是否注视同一目标及眼复位速度），如先遮盖右眼去遮盖右眼，看左眼动不动，立即还原(动)，表明是有隐性斜视；保持原样(不动)为无隐性斜视。

隐性斜视：遮盖前双眼正位。遮盖去遮盖（遮盖一眼再去除遮盖板）、被遮盖眼的眼球从内向正位转动为内隐斜(内转正、内隐斜)，眼球从外向正位转动为外隐斜(外转正、外隐斜)，眼球从上向正位转动为上隐斜(上转正、上隐斜)，眼球从下向正位转动为另一眼上隐斜。

显性斜视：遮盖去遮盖一眼，观察眼位情况。

右眼外斜视：未遮盖去遮盖时右呈外斜，左正位。遮盖去遮盖右眼时，右外斜，左仍正位。遮盖去遮盖左眼时，两眼同时向右转动，右外斜，左正位。

右眼内斜视：未遮盖去遮盖时右呈内斜，左正位。遮盖去遮盖右眼时，右内斜，左仍正位。遮盖去遮盖左眼时，两眼同时向左转动，右外斜，左正位。反之，左眼内外斜，检查方法亦然。

交替性斜视：遮盖去遮盖右眼，右眼内、外斜。遮盖去遮盖左眼时，左眼斜视，而右眼正位。

上下斜视：遮盖去遮盖一眼，本眼上下斜视，另一眼正位，前者为上斜视，后者为下斜视。

遮盖试验，适用交替注视者，检查为客观斜视角、遮盖与去遮盖试验判断有无显斜视、交替遮盖试验判断有无斜视（2°以上显斜视＋隐斜视）、于2°斜视则采用4Δ三棱镜试验。

4.2.4 三棱镜＋遮盖试验

三棱镜底的方向与斜视方向相反。三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不动。

4.3 马氏杆（Maddox）试验

马氏杆(Maddox)（见图2）可以用作水平、垂直隐性斜视、旋转隐性斜视、不等像的检查等。

图2 马氏杆

4.3.1 检查前的准备

（1）屈光不正全矫。如果屈光不正矫正不足或过度，会使检查结果不准。

（2）检查室的照明条件。在明室中进行检查。在日常照明下，对调节、集合影响最小。Maddox杆检查隐斜，需半暗室，不可使其他光源进入视野内。

（3）调准PD。

（4）坐端正，控制头部倾斜。

（5）两眼同时注视视标。以自然正常两眼位置的融像刺激为基础检查，测定结果可信高。

（6）检查距离：5m，0.33m。

4.3.2 “一灯一杆”检查水平垂直隐斜

设备：验光室，综合验光仪或标准镜片箱，投影视力表或聚光电筒。

操作：患者端坐验光椅上，两眼调准PD，戴上矫正镜。取Maddox杆置右眼前。Maddox杆由透明圆柱棒排列组成装在试镜片上。投放点状视标或打一束点状光。通过Maddox杆看点状光会看成垂直马氏杆的带状光（见图3）。分别做5m和33cm的检查。

图3

（1）水平隐斜检查。将Maddox杆圆柱棒横置在右眼前，投放点状视标或聚光电筒打出点光，两眼同时观察视标。右眼通过马氏杆会将点状光看成一竖条状光带，而左眼仍然看到的是点状光。观察的结果有3种可能：

a.竖光带穿过点状光，无水平隐斜（见图4a）。

b.光带与光点分离，光带在右，光点在左，说明患眼是内隐斜。在左眼前递增BO棱镜，递增的过程中，光带和光点逐渐靠近，直到竖直光带穿过光点。此时所加棱镜度即为内隐斜量（见图4b）。

c.竖直光带左，点光在右，是外隐斜。在左眼前逐渐增加BI棱镜，使光带和光点渐渐接近，直到光带穿过光点。所加的棱镜度即为外隐斜的值（见图4c）。

图4

（2）上隐斜的检查。Maddox杆圆柱棒竖直放置在右眼前，投射点状光，两眼同时观察视标。右眼通过马氏杆会将点状光看成一水平光带，左眼看的仍然是点状光。观察结果有3种可能：

a.水平光带穿过点光，两眼均无上隐斜（见图5a）。

b.水平光带在下，光点在上，说明右眼上隐斜。在右眼前置BD棱镜，或左眼前加BU棱镜。逐渐由少到多递增棱镜，直到水平光带穿过光点。此时所加的棱镜度即是右上隐斜的度。

c.水平光带在上，光点在下，为左眼上隐斜。在左眼前递增BD三棱镜，或在右眼前递增BU棱镜，直到水平光带穿过光点。所加棱镜即是左上隐斜度。（见图5b）

但需要注意的是，上隐斜也属于双眼视异常范畴，右眼上隐斜，左眼一定是下隐斜；反之，左眼是上隐斜，右眼一定是下隐斜（见图5c）。

图5

4.4 冯·格雷夫法（Von Graefe）检查

4.4.1 Von Graefe检查准备：

（1）完全矫正屈光不正患者。

（2）右眼前放置1 2△基底向内的棱镜（B I 1 2△）；左眼前放置6△基底向上的棱镜（BU6△）。

（3）被检者注视单个/行视标（6m或40cm）。（注：此视标应为被检者屈光度较大的一眼所能达到的最好视力的上一行视标。）

（4）确保被检者双眼能同时看到两个物像，一视标位于右上方（右眼图像），另一视标位于左下方（左眼图像），令被检者注视并读出下方视标。

4.4.2 Von Graefe检查方法

（1）测量水平隐斜时、以每秒2△的速度逐渐减少右眼的棱镜，直到被检者报告两个视标在垂直位上对成一直线。

（2）记录此时的棱镜基底方向和度数。

（3）继续同向改变棱镜的度数，至视标变成左上和右下，反方向旋转棱镜直至视标重新在垂直方向排列成线，记录。

（4）如两次的结果在3Δ以内，求均值，此即为隐斜度数，其基底方向表示隐斜视的类型。

（5）基底向内：外隐斜；基底向外：内隐斜。

4.5 其他检查

红玻片检查、同时机检查、双4△三棱镜检查等。

5 近视验配中眼位对配镜处方的影响

5.1 验光实例

例1：陆某，男，17岁，于2013年7月2日来店要求配镜，主诉：原镜配戴不久便不舒服。原镜度数：OD：-7.00DS→1.0，OS：-7. 25DS→1.0，光心距：60mm。应用综合验光仪进行规范验光后，查眼位：内隐斜，测远距离内隐斜：BI 4△，近距离内隐斜：BI 7△，AC/A值：7△/D，经患者试戴，得出光度为：OD：-6.75DS→0.8，OS：-7.00DS→0.8，PD：60mm，重新配镜后患者症状消失。

例2：王某，女，25岁，主诉：近距离阅读短时头痛，视近模糊等症状，测原镜光度：OD：-6.00DS/-1.00DC×170→1.2，OS：-5.00DS/-0.50D C×180→1.2，P D =60m m。应用综合验光仪进行规范验光后，眼位：内隐斜，测远距离内隐斜：BI 5△，近距离内隐斜：BI 14△，AC/A值：9△/D，经患者试戴，得出光度为：O D：-5.50DS/-1.00DC×170→0.8，OS：-4.50DS/-0.50DCX180→0.8，PD：60 mm。重新配镜后患者症状消失。

例3：李某，男，1 5岁，主诉：戴近视控制镜（原镜）不舒服，测原光度：R：-4.50DS/-0.75DC×170→0.8，L：-5.00DS/-0.7 5 D C×1 6 5→0.8，P D：6 9 m m，A D D：+1.50D。应用综合验光仪进行规范验光后，眼位：外隐斜、AC/A值正常，经患者试戴，得出光度如下：R：-4.75DS/-0.75DC×170→1.0，L：-5.25DS/-0.75DC×165→1.0，PD：69mm。重新配镜后患者症状消失。

例4：女，32岁，主诉：看东西重影，头往下看，眼位往上翻，症状已存在两年多时间，测原光度为：R：-0.75DS/-0.50DC×90→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105→1.0，PD：63mm。应用综合验光仪进行规范验光，经眼位检查，患者试戴得出光度为：R：-0.75DS/-0.50DC×90/1.5ΔBU→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105/1.5ΔBD→1.0，PD：63mm。重新配制后患者症状消失。

5.2 近视验配中眼位对配镜处方影响的原因分析

例1、例2是由于患者眼位内隐斜，AC/A值较大，内隐斜是靠PRV正聚散能力BO（开散力）补偿所以不至于形成双影，加之正度数会导致PRV正聚散能力BO（开散力），近视度数应降低度数处理，患者戴原镜上网看字不清楚、不舒服，是由于原镜光度过矫，眼睛为了形成清晰的像过度使用调节，导致调节和集合不协调，从而引起视疲劳、上网不清楚、不舒服。

例3是由于患者有外隐斜，AC/A值正常，外隐斜是靠NRV负聚散能力BI（内聚力）补偿所以不至于形成双影，加上负度数会导致NRV负聚散能力BI（内聚力），该患者当初在配渐进片时，未检查眼位与调节功能，导致出现较大的集合不足型外隐斜，在矫正好远眼位的外隐斜后，患者看近时仍有明显的外隐斜，用马氏杆检查时，加-1.50DS外隐斜明显减少，加+1.50DS外隐斜明显增加，而患者原配渐进片下加+1.50D。

例4是由于患者左眼上斜、右眼下斜的垂直隐斜视，因为人眼在垂直方向承受的三棱镜度不能超过0.4Δ。超过这个度数患者会视物不舒服、重影等症状。