5岁以上儿童川崎病的临床分析

刘 力 李崇巍 马继军 任 悰 李维超 曹 阳

5岁以上儿童川崎病的临床分析

刘 力 李崇巍 马继军 任 悰 李维超 曹 阳

目的 对比分析5岁以上儿童川崎病（KD）的临床及实验室特征，旨为临床早期诊治提供依据。方法回顾性分析我科≥5岁（≥5岁组，50例）和＜5岁（＜5岁组，211例）KD患儿的性别差异、主要临床表现、实验室及物理检查结果、不完全型KD比例、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）无反应KD比例、冠状动脉病变（CAL）发生率。结果≥5岁组患儿的性别比例、不完全KD发生率、首次IVIG无反应发生率、CAL发生率与＜5岁组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。≥5岁组患儿的淋巴结肿大发生率（90%）高于＜5岁组（69.2%），肛周改变（16%）及卡痕红斑（0）发生率低于＜5岁组（分别为33.6%和20.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论5岁以上KD患儿的淋巴结肿大较5岁以下患儿多见，肛周皮肤潮红继之脱屑、卡痕红斑较5岁以下患儿少见，5岁以上发热超过5 d的患儿需要警惕KD的可能。

黏膜皮肤淋巴结综合征；淋巴结；肛门疾病；回顾性研究；儿童；川崎病

川崎病（Kawasaki disease，KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身非特异性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。主要发病年龄为6个月至5岁，近年来发病率逐年增高，同时一部分小婴儿（＜6个月）及5岁以上儿童KD也逐渐增多。由于本病可引发严重的心血管病变，出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，可以继发血栓形成或猝死，后期可发生缺血性心脏病，并导致成年后缺血性心脏病。目前KD已取代急性风湿热成为儿童后天性心脏病的主要病因。由于5岁以上不是主要发病年龄，临床鉴别诊断较为复杂，故临床容易漏诊而延误诊治时机。现对我科5岁以上KD患儿的临床及实验室特征进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月—2010年12月住我院治疗的KD患儿261例。根据川崎病常见发病年龄，将患儿分为年龄≥5岁组50例和年龄＜5岁组211例。≥5岁组男34例，女16例，不完全型KD5例，＜5岁组男141例，女70例，不完全型KD28例。2组性别、不完全型KD例数差异无统计学意义（χ2分别为0.03和0.39，P＞0.05）。

1.2 诊断标准 根据日本、美国及国际川崎病会议修订的诊断标准[1]，在以下6项主要诊断指标中符合5项以上即可确诊。（1）发热5 d或5 d以上。（2）双侧球结膜充血。（3）口唇及口腔的改变：口唇干红、皲裂、杨梅舌、口腔和咽部弥漫性充血。（4）四肢末端改变：发病初期手足硬肿、恢复期指（趾）端出现膜状脱皮。（5）多形性皮疹。（6）颈淋巴结非化脓性肿大。不完全KD，是只满足其中3～4项判定标准，但疾病过程符合川崎病特点，临床表现不全但已除外其他疾病或具有冠状动脉病变（CAL）者。临床表现中肛周甚至会阴部皮肤潮红，继之脱屑和接种卡介苗瘢痕处出现红斑是川崎病的特征性表现，有助于不完全型KD的早期诊断。后者多见于婴幼儿。冠状动脉病变以参考文献[2]为诊断标准。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗无反应型KD（IVIG non-responsiveness）的诊断标准：KD发病后3～9 d内，首次大剂量IVIG治疗后发热（＞38℃）持续48～72 h[3]。

1.3 治疗方法 除住院时已进入恢复期的患儿外，所有患儿于确诊后给予单次2 g/kg IVIG治疗。对于IVIG无反应型KD，于48～72 h后重复给予IVIG 2 g/kg，合并中枢神经系统受累、休克及部分IVIG无反应的患儿加用激素治疗。所有患儿体温正常后均加用小剂量阿斯匹林3～5 mg/（kg·d）抗凝治疗。冠状动脉扩张或冠状动脉瘤加用潘生丁3～5 mg/（kg·d）治疗。合并中枢神经系统症状和脑电图异常加用地塞米松10 mg/（m2·d）连用3～5 d后逐渐减量，并于2周内减停。有严重的消化道症状，也加用激素治疗，剂量方法同前[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 ≥5岁组均未发现卡痕处红斑。2组患儿在皮疹、结膜充血、口唇改变、手足硬肿、消化道症状及神经系统症状的发生率差异无统计学意义。≥5岁组患儿淋巴结肿大发生率高于＜5岁组，肛周改变及卡痕红斑发生率低于＜5岁组（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

Table 1 Comparison of main clinical features between two groups表1 2组主要临床表现发生率比较 例（%）

2.2 实验室及物理检查 2组患儿的实验室及物理检查差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Table 2 Comparison of laboratory examination data and physical examination index between two groups表2 2组实验室检查及物理检查指标的比较例（%）

2.3 冠状动脉病变 ≥5岁组中有9例（18%）出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，另有7例（14%）出现左心房和（或）左心室轻度扩大，4例（8%）出现心包少量积液，1例（2%）出现左心室收缩功能减低。＜5岁组中有32例（15.2%）出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，24例（11.4%）出现左心房和（或）左心室轻度扩大，21例（10%）出现心包少量积液，1例（0.5%）出现左心室收缩功能减低。2组CAL发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.24，P＞0.05）。

2.4 治疗效果和随访 除住院时已进入恢复期的患儿共4例（≥5岁组1例，＜5岁组3例）外，所有患儿均于确诊后给予IVIG 2 g/kg治疗。≥5岁组中有7例（14%）出现IVIG无反应，于48～72 h后重复给予IVIG 2 g/kg，3例于48 h内退热。余下4例中的2例合并中枢神经系统症状和脑电图异常；另外2例有严重的消化道症状，也加用激素治疗，其中1例患儿因出现心源性休克，给予血管活性药物和激素治疗。＜5岁组中出现IVIG无反应共20例（9.5%），与≥5岁组IVIG无反应的发生率相比较，差异无统计学意义（χ2=0.88，P＞0.05）。

3 讨论

川崎病是一种原因不明的全身性血管炎，由于其易并发CAL，且与青年人的冠心病、动脉硬化、心肌纤维化有相关性而日益受到重视[4]。由于川崎病缺乏特异性的临床表现和实验室指标，5岁以上儿童亦不是川崎病的好发年龄，临床医生容易忽视，因而早期诊断有一定困难，更易误诊漏诊，错过最佳治疗时机。5岁以上患儿在男女比例上与常见年龄组男女比例接近。年龄≥5岁患儿临床表现中除发热外常见症状为结膜充血、口唇改变，与文献报道中KD临床表现的出现情况近似[5]，淋巴结肿大发生率较常见年龄组更为多见，肛周皮肤潮红继之脱屑对5岁以上儿童的诊断有意义，卡痕处红斑在本组患儿中没有出现，说明该症状主要见于婴幼儿。此外，部分患儿还出现咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、头痛、抽搐等，在临床上应注意到川崎病的基于全身血管炎的多系统受累和症状体征的多样性。对于5岁以上儿童出现5 d以上的发热伴随多系统受累症状，在排除其他发热性疾病（如链球菌、葡萄球菌、腺病毒、肠病毒等感染）后，临床鉴别诊断不应该摒弃对川崎病的考虑。指（趾）端的膜状脱皮在本组患者中虽然具备特征性意义，但出现于恢复期，不能为早期诊断提供帮助。

本文患者中存在低血钠和低血钾情况，可能与血管升压素分泌异常、高热、摄入减少及腹泻导致的脱水以及摄入低渗液体等有关[6]。近年来国内外学者研究发现患者血浆脑钠肽水平明显增高，对于KD的诊断是一个非常有价值的指标，可能对川崎病有一定特异性[7]。无菌性脓尿患者临床并没有尿路刺激症状，尿常规以白细胞增多为主，无明显血尿蛋白尿，尿检异常在体温正常后很快消失且肾功能无异常，考虑川崎病所致的尿道炎可能性大。肝功能异常发生情况也与文献报道一致，包括1例肝功能严重受损并发黄疸在内的所有患者均在治疗后肝酶恢复正常。

KD为系统性血管炎，5岁以上儿童疑似KD且临床症状不完全时，超声心动检查是具有重要意义的，除冠状动脉扩张和管状动脉瘤外，左心房、左心室扩大、心包积液对诊断也有帮助，高度重视KD的鉴别诊断可减少不良预后。

本文中患儿均未采用大剂量阿斯匹林治疗，目前有研究显示，儿童川崎病急性期没有必要使用大剂量阿斯匹林，其对于IVIG治疗和临床症状缓解没有增益[8]。5岁以上儿童没有更易出现IVIG无反应的倾向[9]。对于IVIG无反应的患者除重复使用IVIG外，可选择方法有激素治疗，英夫利昔单抗，阿昔单抗，血浆置换，免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A[7,10]。本文中采用激素治疗效果良好，且疗程短，未发生激素相关不良反应。目前对于存在冠状动脉病变的患儿，仍主要采用小剂量阿斯匹林和潘生丁治疗，早期应用IVIG可预防冠状动脉病变已成为共识，在5岁以上儿童中亦是如此。目前有研究显示他汀类药物治疗可明显改善川崎病慢性血管炎症和内皮功能障碍，但需要进一步研究来确定儿童使用该药物的安全性和有效性[11]。

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（2013-07-15收稿 2013-08-24修回）

（本文编辑 魏杰）

R725.4

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.026

天津市儿童医院风湿免疫科（邮编300074）