不同起搏房室传导间期对右室起搏比例影响的临床观察

张 敏 赵东英 曾 莲 钱 兰 陈 蕾 李启菊 周 娜

（贵州省六盘水市首钢水城钢铁集团有限公司总医院心内科，贵州 六盘水 553028）

不同起搏房室传导间期对右室起搏比例影响的临床观察

张 敏 赵东英 曾 莲 钱 兰 陈 蕾 李启菊 周 娜

（贵州省六盘水市首钢水城钢铁集团有限公司总医院心内科，贵州 六盘水 553028）

目的评估起搏器程控不同起搏房室传导间期减少右心室起搏的临床疗效和安全性。方法因病态窦房结综合征而植入Medtronic双腔起搏器的患者35例，将AVD程控为长于静息时PR间期30 ms，及AVD程控为固定长间期310 ms组。观察患者心房心室的起搏阈值、感知、导线阻抗的变化、心房心室起搏比例、房颤、心功能状态等情况3个月。并与起搏器默认AVD组进行比较。结果AVD长于静息时PR间期30ms组心室起搏比例为20.6%，明显低于默认AVD组，比例52.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），AVD为固定长间期310 ms组心室起搏比例6.25%，明显低于默认AVD组及AVD长于静息时PR间期30 ms组，差异有统计学意义（P＜0.05），未观察到与起搏器有关的不良作用。结论对于植入了无最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可尽量采用延长起搏房室传导间期的方法鼓励自身窦性心搏下传或心房起搏经房室结下传，达到减少右心室起搏百分比目的，从而减少右室心尖部起搏的不良作用。但要注意过长的AV间期使二尖瓣早期关闭，限制了舒张期充盈时间对心功能的影响，其安全范围仍需进一步的远期观察。

心力衰竭；起博器；房室传导间期；疗效

近年来，多个循证医学研究结果表明，尽管采用房室顺序起搏，传统部位的右心室起搏比例的增高会引起心力衰竭住院率和房颤发生率、病死率的增加[1-4]。对于已安置了传统起搏器的患者，及经济条件不允许安置较昂贵的新型起搏器的患者，如何在保证安全的同时，尽可能的减少心室起搏，是本文将要探究的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选择2008年6月至2013年3月因病态窦房结综合征在我院常规部位植入双腔起搏器（均为Medtronic产品）的患者35例，其中男19例，女16例；年龄51～78岁。所有患者均符合以下条件：①有双腔起搏器治疗适应证，愿意配合本次调查；②未使用干扰心率的抗心律失常药物如：β受体阻滞剂等。排除标准：①伴有持续性高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者；②频发的阵发性快速房性心律失常需用抗心律失常药治疗的患者。

1.2 方法

①置入起搏器：所有患者均为常规部位植入双腔起搏器后，右室电极导线置于右室心尖部，右房电极置于右心耳。②起搏器的程控：所有患者均为DDD起搏模式，将起搏房室传导间期（AVD）调为A、B、C三个期：A期为默认的起搏房室间期（PAV）为150 ms，感知的房室间期（SAV）为120 ms。B期为将AVD程控为长于静息时PR间期30 ms，C期为AVD程控为固定长间期310 ms组，观察患者心房心室的起搏阈值、感知、导线阻抗的变化、心房心室起搏比例、心房高频事件的发生、心功能状态等情况各3个月。三组进行比较。③随访：在随访过程中，了解因心力衰竭、房颤等原因再住院的情况，每次随访时均分别测试心房和心室的起搏比例、阈值、感知、导线阻抗，并查看起搏器的诊断记录中是否有心房和心室高频事件发生及心脏超声有无射血分数的减低及二尖瓣反流情况。

1.3 统计分析：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 起搏器各项参数的比较：随访中，无患者因心力衰竭或房颤再住院，起搏阈值、阻抗、感知改变不明显（P＞0.05），见表1。未观察到与起搏器相关的房性和室性心律失常及其他不良反应。

表1 两种起搏模式下起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅（n=35）

2.2 三种模式下心房和心室起搏百分比比较：A期心室起搏比例为52.5%，B期心室起搏比例为20.6%，C期心室起搏比例为6.25%，C期明显低于A期，差异有统计学意义（P＜0.05），C期与B期比较心室起搏比例有进一步的减少。

3 讨 论

人们一直以为DDD/R起搏的血流动力学优于VVI/R起搏，使患者的心血管事件发生率和病死率均能明显下降，然而，多个循证医学研究结果陆续公布，MOST试验及CTOPP试验研究[2-3]显示，病态窦房结综合征患者置入DDD/R和VVI/R后，两组心血管突发事件、心力衰竭的发生率、病死率差别不明显。DAVID[4]研究也比较了DDD/R起搏与VVI/R起搏时，发现DDD/R组的病死率和心力衰竭发生率远远高于VVI/R组，DDD/R组心室起搏比例高达60%，而VVI/R组＜3%。研究[5]发现，室内同步、室间同步、房室同步，三个层面的同步对保护心室的收缩功能尤为重要，而导致左房、左室扩张的罪魁祸首就是右室心尖部起搏的不良作用，同时使房颤及心力衰竭的概率大大增加。

本研究发现，将AVD程控为长于静息时PR间期30 ms时及AVD为固定长间期310 ms组心室起搏比例明显低于起搏器默认AVD，差异有统计学意义（P＜0.05），AVD为固定长间期310 ms组与AVD长于静息时PR间期30 ms组比较心室起搏比例有进一步的减少，两种模式比较差异有统计学意义（P＜0.05），未观察到与起搏器相关的房性和室性心律失常及其他不良反应；提示对于先前已植入或因经济原因而植入了无最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可以尽量采用延长起搏房室传导间期的方法，鼓励自身窦性心搏下传或心房起搏经房室结下传，尽量减少右心室起搏百分比。以往大多只是将AVD程控为略长于静息时PR间期，但患者房室传导时间并非总是一个恒定值，而是处于动态变化中，因而，进一步延长AVD，仍能进一步减少心室起搏比例，从而减少右室心尖部起搏的不良作用，但要注意过长的AV间期使二尖瓣早期关闭。限制了舒张期充盈时间[1]对心功能的影响，有资料表明AVD应＜350 ms[6]，本组资料将AVD调长于静息时PR间期30ms及调为固定长间期310 ms组均未观察到患者心功能下降及二尖瓣反流加重，认为将AVD调为固定长间期310 ms是安全的，但因观察时间尚短，AVD安全范围仍需进一步观察。

[1] Ovsyshcher IE.Toward physiological pacing:optimization d cardiac bemodynamics by AV delay adj[J].Pacing Clin Eloctrophysiol,1997,20(4 Pt 1):861-865.

[2] Lamas GA,Lee KL.Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus-node dydfunction [J].N Engl J Med,2002,346(24):1854-1862.

[3] Connolly SJ,Kerr CR.Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the rick of stroke and death due[J].N Engl J Med,2000,342(19):1385-91.

[4] Wilkoff BL,Cook JR.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator[J].JAMA,200 2,288(24):3115-3123.

[5] 郭继鸿.最小化心室起搏优势的新证据[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(4):283-286.

[6] 马建新,李运田.生理性起搏的临床进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(10):795-796.

R541.6

B

1671-8194（2014）28-0136-02