胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术的临床研究

2014-06-05苏中柱

中国医药指南 2014年34期

关键词：剖腹胆囊炎全麻

苏中柱

（辽宁省灯塔市第三人民医院普外科，辽宁辽阳 111300）

胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术的临床研究

苏中柱

（辽宁省灯塔市第三人民医院普外科，辽宁辽阳 111300）

目的研究分析腹腔胆囊切除术与剖腹胆囊切除术的疗效比较及临床意义。方法对本院2011年1月至2013年12月280例胆囊切除术临床资料进行回顾性分析。结果232例选择腹腔镜胆囊切除术（LC）、48例剖腹胆囊切除术（OC）全部成功。结论充分利用B超及彩超、心电图、胃镜等术前检查，重视术中胆道造影，仔细解剖胆囊三角，弄清“三管一壶腹”，正确选择LC及OC的指征。降低手术的并发症。

胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术

本院2011年1月-2013年12月胆囊切除术280例。其中232例选择腹腔镜胆囊切除术。48例选择剖腹胆囊切除术。全部成功，取得满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组280例，男92例，女188例；年龄在17～75岁。60岁以上56例；合并高血压病16例，合并冠心病10例，合并胆源性胰腺炎14例；合并消化性溃疡及慢性胃炎26例；合并血吸虫病肝硬化4例；合并糖尿病8例；合并乙型肝炎12例；其中2例肝炎后肝硬化。合并子宫肌瘤2例；合并宫外孕2例；合并右肾多发性结石2例，见表1。

表1 患者入院时情况（根据B超及彩超结果）

1.2 方法：232例选择腹腔镜胆囊切除术。全部在全麻下进行，人工气腹。腹压达2.0 kPa（15 mm Hg）。其中：2例腹腔镜切除术后，再行右肾盂切开取石术。4例合并子宫肌瘤及宫外孕的患者，先行腹腔镜胆囊切除术，再由妇产科医师完成开腹子宫切除及宫外孕切除术。48例选择剖腹胆囊切除术，12例选择全麻，36例选择硬膜外麻醉。其中2例行胆囊切除，胃大部分切除、胃空肠吻合术。2例胃大部分切除术后20年后，合并有碱性反流性胃炎，胆囊结石。行胆囊切除、空肠输入袢侧侧吻合，输入袢结扎术（相当于改良胃肠Roux-y吻合术）。

2 结果

280例胆囊切除术均顺利完成。232例选择腹腔镜胆囊切除术，无1例中转剖腹及并发症发生。48例选择剖腹胆囊切除术，其中8例行胆总管探查取石T管引流术。均顺利出院。病理诊断结果：乳头状腺癌4例，胆固醇性息肉46例。结石性胆囊炎230例。其中化脓性及坏疽性胆囊炎24例。术后随访发现2例腹腔胆囊切除术后1个月并发消化道大出血，未及时就医，在家中死亡。2例腹腔镜胆囊加右肾盂切开取石术后1个月发现左锁骨上淋巴结肿大，经活检诊断淋巴结转移肿瘤。其余患者恢复良好。

3 讨论

3.1 选择最佳的手术方案及最佳手术时机：由于胆囊炎急性发作期，炎性水肿重，炎性粘连重。给手术操作带来一定的难度。如果手术方案及时机选择不当，手术难度加大，并发症发生率增加。因此，术前B超检查及彩超检查非常重要。要求B超检查看清胆总管直径，是否清晰。胆囊管长度，有无结石。胆囊壁的厚度。把无症状胆囊息肉样的病变，结石性胆囊炎、胆囊管内无结石，胆总管直径＜10 mm，内清晰无结石，无黄疸史。或急性胆囊炎发作72 h以内，胆囊壁厚＜5 mm。首先考虑腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜手术指征掌握适当严格些。不适宜腹腔镜胆囊切除术，或有上部其他疾病需要剖腹者，均采取剖腹胆囊切除术。所以选择232例腹腔镜胆囊切除术，无1例中转剖腹，成功达到100%。

3.2 防止术中损伤肝外胆管

3.2.1 造成胆管损伤的原因：综合文献资料[1-4]造成胆管损伤的原因有：①解剖变异；②特殊的病理变化：Calot三角区紧密粘连，胆囊壁与肝总管紧密粘连。③判断错误或盲目自信。④操作不当；⑤经验不足；⑥术中出血；⑦切口不当和手术粗暴；⑧麻醉不当。

3.2.2 防止损伤肝外胆管：①麻醉选择：LC组全部采用全麻下进行；OC组对于肥胖、炎症较重采用全麻，其余采用硬膜外麻醉。②正确暴露Calot三角，在粘连严重时，宜从胆囊底部分离，注意有无副右肝管或胆囊管开口于右肝管。如果Calot三角呈冰冻状。则作胆囊大部分切除术，但不能遗留结石。在LC术时，发现三角粘连严重，无法分离时，应及时中转剖腹手术。③离断胆囊管时，最后确认胆囊、胆管与肝外胆管关系后，在不牵拉的情况下离断胆囊管、残端长度＞5 mm。④LC术时注意电凝热效应损伤胆管[5-8]。手术操作过程中分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，可选用分离钳钝性剥离胆囊周围粘连和Calot三角内结构。相对缩短电凝时间。

3.3 其他并发症的预防

3.3.1 血栓形成并发心脑梗死：胆囊切除术大多为中老年人，有一部分合并有高血压、冠心病、糖尿病。都是心脑血管事件高发因素。加上手术、疼痛、卧床，应用的止血药物。易并发静脉血栓形成。血栓脱落造成心、肺、脑梗死。因此手术后宜早鼓励患者下床活动。一般LC术后6 h、OC术后24 h下床活动。没有出血倾向的患者术后48 h后停用止血药物[9-10]。

3.3.2 术前疑有消化性溃疡及胃炎的一定要作胃镜检查如有胃溃疡及十二指肠溃疡内科治疗效果不佳，合并胆囊结石。则考虑剖腹胆囊切除术。本组有2例合并胃大部分切除术后并碱性胃炎，2例合并十二指肠溃疡，均采用剖腹联合手术，取得满意效果。有2例LC术前未作胃镜检查，术后并发消化性溃疡大出血。在家中未及时就医，而死亡。

3.3.3 肺部感染：全麻患者，术后疼痛，患者不愿意咳嗽、咳痰。易并发肺部感染。术后可用镇痛泵，并鼓励及协助患者咳嗽、排痰。雾化吸人等均能有效预防肺部感染[11-13]。

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