83例前置胎盘的临床分析

杨先梅

（贵州省黎平县人民医院妇产科，贵州 黔东 557300）

83例前置胎盘的临床分析

杨先梅

（贵州省黎平县人民医院妇产科，贵州 黔东 557300）

目的探讨前置胎盘发病的相关因素，合理期待治疗，迅速有效控制剖宫产术中出血，重视前置胎盘合并胎盘植入处理等。方法 对2009年1月至2014年1月，我院收住83例前置胎盘病例的临床资料作回顾性分析。结果 2009年1月至2014年1月我院分娩总数7186例，其中前置胎盘83例（1.15%）；有人流、清宫、引产等宫腔操作史46例（55.42%）；有剖宫产史25例（30.12%）；经产妇51例（61.44%），初产妇32例（38.55%）；产后出血24例（28.91%），胎盘植入6例（7.22%）。剖宫产分娩72例（86.74%），获活婴67例（93.05%），死胎3例（4.16%），死产2例（2.77%）；阴道分娩11例，获活婴9例（81.18%），死胎1例（9.09%），死产1例（9.09%），早产23例（27.71%）。48例阴道流血少，一般情况良好，孕周＜34周，住院行期待治疗获活婴47例。结论 前置胎盘的病因与人流、引产、清宫、多产、剖宫产、产褥感染等因素密切相关。合理期待治疗能延长孕周，提高围生儿的存活率。剖宫产能在短时间内娩出胎儿及止血，是前置胎盘终止妊娠的首选方式。积极防治前置胎盘，迅速有效控制剖宫产术中出血，重视前置胎盘合并胎盘植入的处理，可明显降低孕产妇患病率及病死率，改善围生儿结局。

前置胎盘；病因；剖宫产；产后出血；胎盘植入；围生儿

1 临床资料

1.1 发病率：2009年1月至2014年1月我院分娩总数7186例，其中前置胎盘83例，发病率1.15%，与国内报道相符。

1.2 发病年龄、胎次、病史：83例患者平均年龄（26±4.5）岁，其中60%患者年龄集中在20～35岁；经产妇51例（61.44%），初产妇32例（38.550%）；有人流、引产、清宫等宫腔操作史46例（55.42%）；有剖宫产史25例（30.12%）。

1.3 诊断标准：参照谢幸，苟文丽主编的《妇产科学》（第八版），83例患者均根据临床症状、体征、B超检查诊断，同时排除外阴、阴道、宫颈的出血性疾病。分类根据终止妊娠前，最后1次B超或终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式的第1次阴道检查结果，并经剖宫产术中，及阴道分娩后，胎盘检查结果所证实，阴道检查必须在输液、备血、准备手术的情况下进行。本组部分性前置胎盘35例（42.16%），中央性前置胎盘27例（32.53%），边缘性前置胎盘21例（25.30%）。

1.4 期待治疗与围生儿结局：本组对孕周＜34周，胎儿成活，阴道流血不多，一般情况良好的病例，住院期待治疗，具体措施：①一般处理，取左侧卧位，绝对卧床休息，血止后可轻微活动，禁止性生活，阴道检查及肛查等局部刺激，保持大便通畅，防治便秘，每日间断吸氧两次，每次20～30 min提高胎儿的血氧供应，用计胎动次数、监测胎心音、胎儿电子监护仪等方法，监测胎儿宫内的安危情况，定期B超检查了解胎儿宫内生长发育情况，严密观察阴道流血情况，积极纠正贫血，流血时间长应用抗生素防感染。②应用宫缩抑制剂，抑制子宫生理性收缩，减少出血，我院采用25%的硫酸镁（硫酸镁15～20 g/d，静滴），配合硫酸舒喘灵口服（硫酸舒喘灵2.4 mg口服Q8h首次剂量加倍），用药过程中监测镁离子浓度，有效治疗浓度1.8～3.0 mol/L，严密观察硫酸镁的毒性反应如呼吸、膝反射、尿量，如呼吸＜16次/分、尿量＜17 mL/h或400mL/24h、膝反射消失、镁离子浓度3.5 mol/L，应立即停药，并给予钙剂拮抗，心动过速、糖尿病、应慎用硫酸舒喘灵，我院应用上述方案抑制子宫收缩连用7～10 d，未出现过中毒现象。③促胎儿肺成熟，妊娠＜34周应用地塞米松10 mg，肌内注射，每天1次，连用3 d。④静滴复方氨基酸250 mL，每天1次，促胎儿生长发育。孕周达36～37周；反复多量的阴道出血甚至休克者；立即终止妊娠。本组期待治疗48例，入院时孕周27～33周，有3例分别于孕29、 30、32周，因大量出血而急诊剖宫产终止妊娠，其余45例均于孕周达36～37周终止妊娠，获活婴47例（97.91%），早产儿9例（18.75%），死产1例（2.08%）。入院时孕周已达36周以上或孕周未达36周但阴道大量流血甚至出现休克，未行期待治疗即终止妊娠的35例病例，获活婴29例（82.85%），早产儿14例（40.00%），死胎4例（11.42%），死产2例（5.71%），期待治疗早产儿的发生率及围生儿病死率明显低于非期待治疗。

1.5 分娩方式与围生儿结局：前置胎盘终止妊娠首选剖宫产，但对有阴道分娩条件如下：已经临产，头先露，边缘性及部分性前置胎盘，估计短时间内能经阴道分娩，给予人工破膜、静滴催产素，胎头下降压迫胎盘剥离面，阴道流血停止，产程进展顺利，给予阴道分娩。11例经阴道分娩成功。72例无阴道分娩条件，均剖宫产分娩，分娩方式与围生儿结局见表1。

表1 分娩方式与围生儿情况

1.6 孕产妇并发症：见表2。

表2 孕产妇并发症

1.7 围生儿并发症：见表3。

表3 围生儿并发症

1.8 剖宫产术中出血量、出血原因及处理情况：本组剖宫产72例，产后出血（剖宫产术中出血＞1000 mL）21例（29.16%），失血量1000～1500 mL的10例，1500～2000 mL的8例，2000～2500 mL2例，3000 mL1例；子宫下段胎盘剥离面出血15例，胎盘植入6例。术中出血防治：胎儿娩出后，立即应用宫缩剂（催产素20 U宫壁注射20 U静滴、米缩前列醇0.2 mg舌下含服），按摩子宫，胎盘娩出后如宫缩仍差给予卡前列素氨丁三醇25 μg宫壁注射，促进子宫收缩，使子宫保持持续收缩状态，胎盘剥离面出血用1号吸收线8字缝合止血。5例经上述处理出血仍难以控制，立即行碘伏纱条宫腔填塞止血，术后阴道填塞大纱布1块，防宫腔内纱条脱出，5例有效止血，同时建立多管静脉通道输液、输血补充血容量纠正休克，术后24～48 h取出宫腔填塞纱条，5例均抢救成功，6例胎盘植入处理见正文1.9。

1.9 前置胎盘合并胎盘植入出血量及处理：本组83例前置胎盘6例合并胎盘植入，发生率7.20%，有剖宫产史5例，有多次人流、清宫史1例，失血量1000～1500 mL 2例，2000～2500 mL 3例，3000 mL 1例，粘连性胎盘1例，植入性胎盘3例，穿透性胎盘2例（穿透子宫瘢痕），2例植入面积小，仅子宫瘢痕及其周围小面积植入，局部切除子宫瘢痕及其周围胎盘植入部分，修剪子宫切口，用1号吸收线连续缝合子宫切口止血，4例植入面积大，出血凶涌患者短时间内出现休克状态，术中果断切除子宫，挽救患者生命，同时建立多管静脉通道输液、输血补充血容量、纠正休克，6例胎盘植入均抢救成功。

2 讨 论

2.1 病因：本组前置胎盘发病率1.15%，与国内文献报道相符[1]，经产妇51例（61.44%），初产妇32例（38.55%），有人流、清宫、引产等宫腔操作史46例（55.42%），剖宫产分娩史72例（86.74%），前置胎盘的发生与人流、引产、清宫、剖宫产、多产、产褥感染等因素致子宫内膜受损及子宫内膜炎有密切相关，近年来第一胎人流、药流、引产明显增多，故本组初产妇发病率也较前增高。

2.2 前置胎盘导致妊娠晚期出血，危及母儿生命，是妊娠晚期严重并发症之一。导致孕产妇并发症有产前、产时、产后出血、出血性休克、贫血、产褥感染、胎盘植入等。本组产后出血24例（28.91%），失血性休克19例（22.89%），重度贫血（血色素＜6 g）21例（25.30%），产褥感染7例（8.43%），胎盘植入6例（7.22%），子宫切除4例（4.81%），导致围生儿并发症有早产、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎、死产等。本组早产儿23例（27.71%），死胎4例（4.81%），死产3例（3.61%）。所以积极防治前置胎盘可降低孕产妇和围生儿死亡。

2.3 期待治疗，我院对孕周＜34周，胎儿存活，一般情况良好48例病例，住院期待治疗。给予卧床休息，止血后可轻微活动，避免局部刺激，严密监测胎儿宫内情况，积极纠正贫血，应用抗生素预防感染等一般处理[2]。25%的硫酸镁配合硫酸舒喘灵抑制宫缩，减少出血。地塞米松促胎儿肺成熟，以上处理效果良好，本组48例入院时孕周27～32周，期待治疗期间有3例分别于孕29、30、32周阴道大量出血而急诊剖宫产终止妊娠，其余45例孕周达36周以上，终止妊娠获活婴47例（97.91%），早产9例（18.75%），死产1例，非期待治疗35例，获活婴29例（82.85%），早产儿14例（40.00%），死胎4例（11.42%），死产2例（5.71%），期待治疗围生儿结局明显优于非期待治疗，合理的期待治疗是在保证母亲安全的情况下尽量延长孕周，能降低早产儿的发生率，提高围生儿存活率[3-4]。

2.4 分娩方式：剖宫产能短时间内娩出胎儿及止血，已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时终止妊娠的首选措施，对有阴道分娩条件的如：阴道流血不多，临产宫口已开大，估计短时间内能经阴道分娩，头先露，边缘性及部分性前置胎盘，行人工破膜，静滴催产素，胎头下降压迫胎盘剥离面，阴道流血停止，产程进展顺利的病例给予阴道分娩。本组剖宫产72例，获婴67例（93.05%），死胎3例（4.16%），死产2例（2.77%）；阴道分娩11例，获活婴9例（81.18%），死胎1例（9.09%），死产1例（9.09%），剖宫产围生儿结局明显优于阴道分娩[5]。

2.5 迅速有效控制剖宫产术中出血，可降低孕产妇患病率及病死率，剖宫产是前置胎盘终止妊娠的首要措施。但有些孕产妇子宫下段肌肉薄弱收缩差，胎盘剥离面的血窦关闭不全，剖宫产术中、术后易引起难以控制的大出血。本组剖宫产分娩72例，产后出血（剖宫产术中出血＞1000 mL）21例（29.16%），产后出血的防治措施：选择适合的切口，减少切开子宫时的出血，后壁胎盘取下段横切口，侧壁胎盘取下段横切口偏向对侧，前壁胎盘切口应避开胎盘或在胎盘较薄处。术中娩出胎儿后，立即应用宫缩剂（催产素20 U宫壁注射、20 U静滴，米缩前列醇0.2 mg舌下含服），按摩子宫，胎盘娩出后如宫缩仍差给予卡前列素氨丁三醇25 μg宫壁注射，必要时可于30 min后重复使用卡前列素氨丁三醇，最大剂量可用到2 mg，促进子宫收缩，使子宫保持持续收缩状态，胎盘剥离面出血用1号吸收线8字缝合止血，术中难以控制的胎盘剥离面出血，当出血量达1000 mL左右立即用碘伏纱条宫腔填塞压迫止血。本组5例术中出血难以控制，均用碘伏纱条宫腔填塞压迫止血，收到良好效果，子宫动脉栓塞的止血效果肯定，但需介入设备及专业技术人员，基层医院无子宫动脉栓塞的条件，该项止血技术不适合在基层医院应用，其他止血方法如子宫动脉上行支结扎、背带缝合等对子宫下段胎盘剥离面出血，止血效果不肯定。宫腔填塞碘伏纱条止血效果肯定，止血迅速，此方法操作简单，容易掌握，取材方便，在基层医院值得推广实施，对经保守治疗无效的出血，应果断切除子宫挽救患者生命。

2.6 重视前置胎盘合并胎盘植入的处理，可以明显减低孕产妇的病死率及患病率，改善围生儿结局：本组前置胎盘83例，胎盘植入6例，有剖宫产分娩史5例，有多次人流、清宫等宫腔操作史1例，对有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，属凶险型前置胎盘，应警惕胎盘植入，其胎盘植入发生率高达50%，但是实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如：多次人流及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入，也应视为凶险型前置胎盘。凶险型前置胎盘应警惕胎盘植入，术前应用彩色多普勒B超、磁共振等检查方法诊断，对产前明确或高度怀疑胎盘植入应择期剖宫产终止妊娠，术前应充分估计手术难度，与患者及家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施，准备充足血液制品，与麻醉科、新生儿科联系，报医务科备案。手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师，建立良好的静脉通道，入腹后发现盆腔粘连，在切开子宫前，充分分离粘连，特别是子宫与膀胱的粘连，分离膀胱与子宫的粘连尽量下推膀胱，以免术中大出血切除子宫时损伤膀胱，也为切除子宫抢救患者争取时间。应仔细检查子宫下段情况，如下段薄并有血管怒张，应考虑胎盘植入，切口选择应避开胎盘或在胎盘较薄处，术中仔细检查胎盘附着部位，切忌盲目徒手剥离胎盘，如植入面积小行局部楔形切除，切除面用1号切除线连续缝合，植入面积大出血凶涌，在基层医院无子宫动脉栓塞条件，应果断切除子宫挽救患者生命。故产科医师应具备熟练的子宫全切术操作技能。本组6例前置胎盘合并胎盘植入均抢救成功，前置胎盘合并胎盘植入，出血凶涌，使患者短时间内陷入严重的休克状态，围生期子宫切除率高，故在整个诊断治疗过程中应强调早诊断，合理期待治疗，重视围手术期处理及产后出血抢救等环节，可以明显减低孕产妇的病死率及患病率，改善围生儿结局。

2.7 术后处理：前置胎盘易发生产前、产时、产后出血，故剖宫产术中止血应彻底，术后严密监测血压、脉搏、呼吸等生命征变化情况，严密观察阴道流血情况及子宫底的高度，给予抗生素防感染、促进子宫收缩、补液等治疗。故术后应做到严密观察，早期发现问题早处理。

3 预 防

重视开展和推行计划生育，采取科学有效的避孕措施，降低计划外妊娠，减少人流、引产、清宫次数，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，降低前置胎盘发生率。加强农村孕妇三级网络的管理，严格执行产前检查孕早中晚期常规B超检查，早期发现前置胎盘早期治疗，一旦诊断明确，应密切随访，有出血情况应住院治疗。提高产科质量，严格掌握剖宫产指征，尽量避免非医学指征的剖宫产，降低剖宫产率，减少前置胎盘及胎盘植入的发生率。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[3] 古丹婷.前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入与人工流产的关系[J].中国当代医药,2012,19(27):166-167.

[4] 汪爱萍,黄鹰.427例前置胎盘高危因素分析[J].重庆医学,2008, 37(20): 2310-2312.

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1671-8194（2014）34-0121-03