中药熨蒸联合关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察

桑宝权 孙乃荣 赵 俊 闫亮亮 索 伟

(江苏省南京市浦口区中医院骨伤科，江苏 南京 211800)

中药熨蒸联合关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察

桑宝权 孙乃荣 赵 俊 闫亮亮 索 伟

(江苏省南京市浦口区中医院骨伤科，江苏 南京 211800)

骨关节炎;膝关节;中西医结合疗法

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis of knee，KOA)是一种中老年人常见且多发的以软骨退行性变和继发骨质增生为主的慢性退行性膝骨关节病。主要表现为慢性膝关节疼痛、僵硬、肿大，伴有关节功能障碍，发病机制复杂。目前对KOA治疗方法缺乏特异性，药物治疗主要有以非甾类抗炎药(NSAIDS)为代表的消炎镇痛药、保护关节软骨的氨基葡萄糖类药、润滑关节的玻璃酸钠制剂及中药制剂等，各种药物临床疗效不一。2012-01—2012-12，我们应用中药熨蒸联合关节腔注射玻璃酸钠(sodium hyaluronate，SH)治疗KOA 42例，并与单纯应用SH关节内注射治疗25例及单纯应用中药熨蒸治疗29例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部96例均为我院骨伤科就诊的KOA患者，根据患者的治疗意愿分为3组。治疗组42例，男16例，女26 例;年龄45～74岁，平均(58.71±6.37)岁;治疗前日本骨科协会评估治疗(JOA)评分(41.32±11.43)分。对照1组25例，男10例，女15例;年龄46～72岁，平均(57.76±6.98)岁;治疗前 JOA 评分(43.40 ±10.38)分。对照2组29例，男11例，女18例;年龄48～73岁，平均(57.20±6.54)岁;治疗前 JOA 评分(44.23 ±12.05)分。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 西医诊断标准参照美国风湿病学会2001年制订的KOA诊断标准［1］确诊，符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级标准;中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［2］中的诊断标准，辨证分型为:①肝肾不足、筋脉瘀滞证;②肝肾亏虚、痰瘀交阻证;③脾肾两虚、湿注骨节证。近1周内未用其他药物及其他方法治疗者。

1.2.2 排除标准 ①不符合KOA诊断标准者或Ⅳ级KOA患者;②合并有心脑血管、肝、肾、造血系统严重疾病及精神病者;③有过敏体质者;④合并有骨肿瘤、骨结核或有明显急性外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者以及非特异性炎症患者;⑤不能坚持治疗，中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 应用中药熨蒸联合关节腔注射SH。中药熨蒸应用我院协定方，药物组成:羌活15 g，独活15 g，桂枝15 g，川乌头 12 g，草乌头 12 g，姜黄 15 g，千年健15 g，威灵仙 15 g，杜仲 15 g，续断 15 g，牛膝 15 g 等，药熨方药装入纱布袋中，以清水浸透，置蒸锅内蒸20 min取出，待温度适宜后放置于患膝前后熨蒸，药袋放凉后继续置蒸锅内加热至温度适宜，继续熨蒸，共熨蒸30 min。玻璃酸钠注射液(阿尔治，日本生化学工业株式会社，进口药品注册证号H20090719)25 mg关节腔内注射，患者仰卧，双腿垂直放松，注射前必须严格消毒，医生带无菌手套，以髌骨内外上方间隙进入，先抽吸积液再注射，注射完后覆盖无菌纱布，并轻度活动膝关节使药液分布均匀。

1.3.2 对照1组 仅应用SH关节腔内注射治疗，方法同治疗组。

1.3.3 对照2组 仅应用中药熨蒸治疗，方法同治疗组。

1.3.4 疗程及其他 中药熨蒸治疗每日2次，1个月为1个疗程;SH关节腔内注射，每周1次，连续注射5次为1个疗程;均治疗1个疗程。每组患者均指导其行坐位平抬小腿伸膝运动以锻炼股四头肌，禁深蹲起立，以免加重膝关节软骨损伤。各组病例疼痛剧烈者适当加服NSAIDS。

1.4 评价方法和标准 分别于治疗1个疗程后1周、3个月分别进行关节功能测定，功能评分以JOA［3］为标准，评定内容包括疼痛(能步行)，疼痛(能上下楼梯)，屈曲角度及强直、肿胀4个方面，满分100分，分值越小表示功能障碍越严重。根据JOA评分计算改善率，治疗后改善率=［(治疗后评分-治疗前评分)/(100-治疗前评分)］×100%，改善率75% ～100%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，＜24%为差，以优、良计算优良率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

3组治疗后1周、3个月疗效比较见表1。

表1 3组治疗后1周、3个月疗效比较例

由表1可见，治疗后1周，治疗组优良率高于对照1组、对照2组，但比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后3个月，治疗组优良率与对照1组、对照2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优良率高于2个对照组;对照1组、对照2组优良率在治疗后1周、3个月比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

KOA病因和病理目前未完全明了，现已明确系多种因素造成关节软骨的破坏而发本病，所以保护关节软骨并促进其修复是治疗本病的关键。现代医学认为，KOA与关节软骨中蛋白多糖的减少有很大关系［4］，SH是广泛存在于人体内的一种蛋白黏多糖，在关节腔内起润滑、扩散屏障和缓冲应力作用［5］，通过渗入变性的软骨，可抑制软骨的变性变化并改善变性软骨中的软骨代谢，通过抑制滑膜上疼痛介质的作用而显示缓解疼痛的效果。运动试验和体外细胞培养均证明外源性SH能够促进内源性SH的合成，形成正反馈作用，可以进一步保护软骨［6］。因此，关节腔内补充外源性SH，不仅可以预防处于病变条件下的关节软骨的退行性改变，对已经发生退行性改变的关节软骨也具有修复和改善作用［7］，关节腔内 注射SH作为改善KOA的基础方法之一现已成共识。

中医学认为肾虚、血瘀在KOA发病过程中起着重要作用，肾与骨的关系最为密切，骨的新陈代谢有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养，肾中精气充盈，才能充养骨髓，故《素问·四时刺逆从论》说:“肾主身之骨髓。”《素问·痿论》也指出:“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”老年肾虚，骨髓化源不足，关节软骨及软骨下骨得不到有效的滋养，从而引起关节软骨的退变，导致KOA的发生。中药熨蒸方中羌活、独活、威灵仙具有较强的祛风散寒、胜湿止痛之功;桂枝具有发汗解肌、助阳化气之功;川乌头、草乌头、姜黄具有祛风止痛的作用;千年健、杜仲、续断、牛膝可增强温补肾阳、强筋壮骨的作用。药物在蒸煮中产生大量药蒸气，中药有效成分呈离子状态，充分利用热效应改善给药途径，扩张毛孔，毛细血管扩张，局部血液循环改善，使药物成分通过患者膝部皮肤吸收，直达病所，增加了局部的药物浓度，使药物产生最大效能。同时温热作用可降低神经末梢的兴奋性，提高痛阈，增加关节活动度。联合关节内注射SH可使2种方法疗效呈叠加效应，能更有效地保护关节软骨，抑制炎症反应，促进软骨修复，消除肿胀，显著改善膝关节的功能，且疗效更为持久，无明显毒副作用，可作为非手术治疗KOA较为理想的方法之一。

［1］倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:170.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:349-353.

［3］腰野富久.OA膝治疗成绩判定基准［J］.日整会志，1988，62:901-902.

［4］刘越，田学忠，陈涛平，等.骨性关节炎软骨组织内蛋白多糖和软骨细胞凋亡数量变化与早期药物干预的影响［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11(23):4542-4545.

［5］凌沛学.透明质酸钠［M］.北京:中国轻工业出版社，2002:139-140.

［6］Grimshaw J，Trocha-Grimshaw J，Fisher W，et al.Quantitative analysis of hyaluronan in human synovial fluid using capillary electrophoresis［J］.Electrophoresis，1996，17(2):396-400.

［7］凌沛学，苏淮，贺艳丽，等.玻璃酸钠对关节腔内注入木瓜蛋白酶所致兔膝关节退行性改变的改善作用［J］.中国生化药物杂志，1996，17(6):242-246.

(本文编辑:李珊珊)

R684.305.8

A

1002-2619(2014)08-1194-03

桑宝权(1974—)，男，主治中医师，硕士。研究方向:关节创伤与关节疾病。

2013-10-22)