浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗疗效评价

张茂友 孙立江

根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫是肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)的标准治疗, 手术创伤大, 围手术期死亡率为1.8%～3%［1］。2012年Knoedler等［2］报道, 在选择性病例中, 膀胱部分切除可与根治性膀胱切除取得相似的肿瘤治疗效果。作者根据一定的入选标准, 选取膀胱部分切除或TURBt为基础的综合治疗42例, 与同期30例行根治性膀胱切除术的患者进行比较,分析两组生存情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 MIBC患者72例, 男54例, 女18例, 平均年龄67.3岁(40～85岁), 治疗前按照AJCC(2002)肿瘤临床分期标准, 为T2-3N0-1M0。保留膀胱组42例, 其中T2aN0M016例,T2bN0M013例, T3N0M09例, T3N1M04例；28例采用膀胱部分切除, 14例采用TURBt, 所有保留膀胱的患者均完成同步化疗, 其中5例因肿瘤未完全切除或切缘阳性行放疗。根治性膀胱切除组30例, T2aN0M08例, T2bN0M014例, T3N0M06例 ,T3N1M02例。

1.2 治疗方案

1.2.1 保留膀胱组 根据肿瘤大小、位置等情况, 行膀胱部分切除或TURBt, 行TURBt时切至深肌层, 或切除膀胱壁全层至显露脂肪。术后常规丝裂霉素膀胱灌注化疗, 进行3～6周开始GC方案同步化疗。化疗方案：吉西他滨1000 mg/m2第1、8、15天静脉滴注, 顺铂70 mg/m2第2天静脉滴注, 每4周重复, 共4个周期。42例均完成同步化疗。对膀胱部分切除未切净的残存肿瘤或术后病理提示切缘阳性者, 行辅助放疗。放疗方案：总剂量50 Gy, 分25次完成(> 4周), 5例在化疗基础上同步放疗。

1.2.2 根治性膀胱切除组 采用根治性全膀胱切除+尿流改道, 根据情况行淋巴结清扫。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件包处理数据, 采用Kaplan-meier法计算生存曲线, 采用Log-rank检验组间差别,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

采用电话及门诊随访, 随访患者56例, 随访率78% 。患者随访12～92个月, 平均随访43.1个月, 中位随访时间为50个月。保留膀胱组肿瘤局部复发共24例, 其中非肌层侵润性复发16例, 肌层侵润性复发8例。6例肌层浸润性复发再次行TURBt或膀胱部分切除, 结合放化疗治疗。1例行挽救性膀胱癌根治术。1例因远处转移行姑息性TURBt。随访期间, 死于膀胱癌者34例, 保留膀胱组21例(50%), 根治性膀胱切除组13例(43%)。保留膀胱组生存时间均数为50.721个月, 中位数为47个月；根治性膀胱切除组生存时间为57.540个月, 中位数为52个月。术后1、2、3、4、5年生存率保留膀胱组分别为88.1%、83.3%、61.9%、57.1%、47.6%, 根治性膀胱切除组分别为86.7%、80.0%、66.7%、63.6%、53.3%。经Kaplan-Meier分析提示两组生存时间差异无统计学意义(P=0.759>0.05)。见图1。

图1 Kaplan-meier法生存曲线

3 讨论

膀胱癌是泌尿系最常见肿瘤之一, 主要发病年龄在中年以后, 且发病率随年龄增大而增加［3］, 部分老年人发现时有严重内科合并症或因术后排尿方式改变不能或不愿接受根治性膀胱切除+尿流改道, 限制了该手术方式的实行。

肌层浸润性膀胱癌淋巴结转移比例较高, 文献报道其盆腔淋巴结转移可能性为24%～48%［4］, 因此单纯性膀胱部分切除或TURBt效果差。近年来, 化疗及放疗技术的进步, 使保留膀胱的综合治疗成为可能。有研究表明, 根治性膀胱切除的MIBC, 5年生存率54.5%～65%［5,6］, 保留膀胱的综合治疗5年生存率45%～73%［7］, 两者较相似。

本研究选取近年MIBC患者, 通过对比发现5年生存率无明显差异。考虑与以下因素有关：①术前充分检查, 膀胱强化CT或膀胱MRI增强扫描, 了解肿瘤浸润及淋巴结转移情况, 对肿瘤进行分期。根据肿瘤发生部位、浸润生长情况、大小等行膀胱部分切除或TURBt。行膀胱部分切除者, 尽可能切除肿瘤, 伴淋巴结转移者, 进行适当的淋巴结清扫。行TURBt患者, 切至深肌层或膀胱全层切除至显露脂肪。切至深肌层者行底部活检, 病理证实未发现肿瘤。②保留膀胱治疗组采用GC化疗方案。目前GC方案是MIBC的标准一线化疗方案。研究表明膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感,总有效率为40%～75%, 其中12%～20%患者局部病灶可获得完全缓解, 约10%～20%的患者可获得长期生存, 化疗效果确切［1］。③术后配合膀胱灌注化疗, 可降低肿瘤复发率。④对肿瘤未切净或切缘阳性的患者, 行放疗。报道称：放疗的局部控制率为30%～50%［8］。⑤术后进行严密随访, 行膀胱镜检查, 盆腔CT, 腹部超声, 胸部X线检查等, 复发者, 早期行相应处理。

鉴于MIBC较高的淋巴结转移比例, 应根据患者年龄、身体状况、患者意愿、肿瘤分级分期、浸润深度、淋巴结转移等综合评估, 严格把握手术的适应证, 正确选择手术方式,且术后需辅以化疗和放疗, 才能取得较好的治疗效果。

本次研究采用保留膀胱的综合治疗方案, 使患者能完成治疗, 且保留了膀胱, 提高了生存质量, 特别是为一些高龄合并内科疾病不能耐受较大手术者, 提供了可行的治疗方案,是根治性膀胱切除外一项可行的治疗方法。

［1］ 那彦群, 孙光, 叶章群, 等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009版.北京：人民卫生出版社, 2009,32-35.

［2］ Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim et al.Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy: a matched case-control analysis.J Urol, 2012, 188:1115-1119.

［3］ Lynch CF, Cohen MB.Urinary System.Cancer, 1995,75(suppl):316-328.

［4］ Liedberg F, Chebil G, Davidsson T, et al.Intraoperative sentinel node detection improves nodal staging in invasive bladder cancer.The Journal of urology, 2006, 175(1):84-88.

［5］ Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al.Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term Results in 1054 patients.Journal of Clinical Oncology, 2001,19(3):666-675.

［6］ Pagano F, Bassi P, Galetti TP, et al.Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification.The Journal of urology, 1991, 145(1):45-50.

［7］ Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al.Combined-modality treatment and selective organ perservation in invasive bladder cancer: long-term result.Journal of Clinical Oncology, 2002,20(14):3061-3071.

［8］ Mark Schoenberg.Management of invasive and metastatic bladder cancer.Campbell’s Urology, 8th ed.2002:2803-2819.