老年患者的临床麻醉体会

赵玉海

【摘要】目的探讨60例老年患者的临床麻醉体会。方法对65岁以上老年患者60例进行手术麻醉。结果35例全身麻醉麻醉效果满意，大多数生命体征平稳，频发室性早搏3例。椎管内麻醉22例，18例效果满意，3例效果差，给静脉辅助用药，（氟芬合剂）完成手术，1例改为全身麻醉；术中血压下降11例，加快输液和给麻黄碱后回升，1例给5%葡萄糖加多巴胺40mg维持血压平稳，2例高血压给予硝酸甘油控制降压。结论做好麻醉前访视以及呼吸和循环系统术前准备，可最大限度地保证老龄患者安全度过手术麻醉期。

【关键词】老年患者 ；临床麻醉

【中图分类号】R592 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0170-02

随着人们生活水平和医疗保健的进步以及寿命的延长，有越来越多的老年病人在晚年需接受手术治疗，包括急症手术，而手术的种类也很广泛，从而使麻醉医师同样面临考验和挑战。过去因为认为老人身体虚弱和经历较大手术的危险性增加，普遍观点是老年人避免手术。然而随着麻醉和外科手术技术的新发展，越来越多的危重病人和老年病人已适合更加危险的手术。由于年老病人围手术期麻醉相关并发症的发生率和死亡率可能是渐增的。充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法与麻醉药的用量，正确实施麻醉，密切监测麻醉中的各项指标，出现问题及时处理，预防麻醉并发症的发生，保证老年病人的手术安全。

1 资料

1.1 一般资料：60例患者，年龄65～88岁，男26例，女34例。ASA分级Ⅱ级42例，Ⅲ级18例。合并糖尿病3例，慢性气管炎12例，合并高血压12例，肺气肿5例，脑梗塞3例，心电异常12例，贫血8例，合并多种疾病可于同一患者。所有患者择期进行手术，单纯全麻16例，连续硬膜外麻醉28例，全麻联合硬膜外麻醉16例。

2.1 麻醉方法：老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：①伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；②伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；③伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；④伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；⑤伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；⑥纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。

2.1全身麻醉：对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应，常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵人，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3-1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。

2.2椎管内麻醉：麻醉平面控制在下腹部手术T8以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右，围麻醉期常规吸氧。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，65岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3―1/2，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量

2 结果

低血压需升压处理10例，血压过高应用药物控制14例，心率<50次/分使用阿托品处理6例。全麻联合硬膜外麻醉组与单纯全麻组比较，药物使用上较少，术后停止使用瑞芬太尼后疼痛感不明显，单纯全麻组患者需使用镇痛药止痛。

3 讨论

通过60例老年患者麻醉手术的临床结果，笔者得到：对于下肢及中下腹部手术的患者适合采用连续硬膜外进行麻醉，对患者生理影响较小，针对老年患者应以低浓度、小剂量、分次用药进行。麻醉效果不好时，不要盲目辅助用药并减少氯胺酮的使用，以免发生心血管意外情况。老年患者进行硬膜外麻醉时应给予吸氧以维持动脉血氧分压，减少缺氧的情况。

对于身体状况不佳，心肺功能较差的老年患者，以全身麻醉为主，进行上腹部手术时采用全身麻醉的方式更加安全。在全麻状态下，患者的呼吸可以得到更好的管理，心肌得到充分供氧，实际操作中应注意麻醉药的相互作用，防止药物用量过大，减少术后并发症的发生。

为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：①合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；②做好充分的术前准备；③正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；④加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。

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