子宫切口瘢痕妊娠1例

王翠玲

【摘要】剖宫产术后瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术后远期并发症之一。近年来随着剖宫产率的不断增高，呈明显上升趋势，早期诊断比较困难，误诊率高，一旦处理不及时或不当，继续妊娠或人工流產刮宫时，常引起大出血，甚至导致子宫破裂的危险，严重威胁孕妇的身心健康。是一种特殊子宫肌层妊娠。对2011年1例子宫切口瘢痕妊娠进行分析总结，提高临床医师对剖宫产异位妊娠的认识与诊断水平。

【关键词】妊娠；异位；子宫切口瘢痕；治疗效果

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.176文章编号：1004-7484（2014）-04-1957-011临床资料

患者，32岁，已婚，因剖宫产术后1+年，停经64天，不规则阴道流血60天入院，患者2004年，2011年曾在我院行子宫下段剖宫产术分娩一男及一女活婴，健在，术中及术后无大出血及感染史，平素月经规律，末次月经：2011年9月1日，停经37天自测尿HCG：阴性，1天后出现阴道流血，量如月经量，持续4天缓解，误为月经来潮，未引起重视，3天后无明显诱因出现阴道流血，量少于月经量，流血量逐渐增多，伴血块，急就诊外院给以输液治疗（具体情况不详），3天后阴道流血缓解，反复发作，2011年11月9日就诊我院给以查尿HCG结果：阳性，B超检查：子宫非均匀增大，子宫内异常回声：宫内早孕，不全流产？以稽留流产收入院，一般情况好，妇科情况：已婚未产型外阴，发育正常，阴道通畅，阴道壁粘膜光滑，无出血及充血点，阴道内见少量积血，宫颈光滑，宫颈举痛，后穹窿触痛不明显，子宫约孕3+月大小，质软，活动度差，无压痛，盆腔未触及包块，双侧附件未触及明显包块。血HCG：337.69mIU/ml，入院后各项实验室检查未见异常，给以清宫术，术中见组织堵塞宫颈口，用卵圆钳钳夹宫颈口组织，轻轻牵拉取出，阴道流血突然增多，立即停止手术，缩宫素20单位宫颈注射，阴道流血未见明显缓解，立即行纱布填塞阴道，阴道流血量减少，复查B超结果：子宫颈体部前壁探及49*41mm非均匀回声块，子宫非均匀性增大并异常回声，内残留物，一天后再次行清宫术，将纱布取出后阴道流血多，考虑宫腔积血，予快速清宫，术中刮出少许组织，阴道出现多，量约1500ml，患者一般情况差，面色苍白，神清，立即给以立止血2ku单位肌肉注射，缩宫素促进子宫收缩及抗休克治疗，输同型悬红2单位，血浆400ml，考虑子宫切口处妊娠，立即联系放射科行子宫动脉介入治疗，阴道流血明显缓解，给以甲氨蝶呤75mg肌肉注射、米非司酮25mg，Tid，口服3天，复查血HCG：303.09mIU/ml，一周后复查再次复查HCG：28.92mIU/ml，要求出院，随访患者，出院后患者就诊于上海第一人民医院给以宫腹腔镜治疗，确诊子宫切口瘢痕妊娠（具体手术情况不详）住院7天治愈出院。2讨论

2.1病理机制剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的病理机制目前尚不明确，大多数学者认为与手术所致的子宫内膜的损伤、脱模血管生长缺陷、切口愈合不良等有着较大的关系，导致孕囊通过瘢痕与子宫内膜间微小裂隙入侵，于瘢痕处植入。由于受精卵种植于子宫瘢痕处，此处多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，容易发生难以控制的出血等并发症[1]。其次，由于子宫下段切口术中缝合不整齐、过密或过紧等导致组织坏死，影响内膜修复，在修复过程中组织隆起，形成小憩室或子宫内膜息肉，在瘢痕处创造一个利于受精卵着床的环境，以致发生子宫切口瘢痕妊娠；再次，由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。

2.2临床特点剖宫产史，停经后无痛性阴道流血，阴道流血可呈点滴状或突发性大出血为其主要临床表现，严重者，可导致大出血威胁患者生命，尿HCG阳性，早期往往被误诊为宫内早孕而行人工流产或药物流产，常因误诊而行刮宫致使胎盘无法完全剥离，断裂的血管不能自然闭合，发生大出血，故宫腔操作是诱发大出血的主要原因。此病的临床表现一般是停经、早孕反应、阴道出血、腹痛、晕厥及休克等；妇科检查时出血量多，宫颈、阴道外观大致正常，宫颈口外紧内松，子宫下段膨大；B超检查见宫体大小无异常，子宫前壁中下段膨出，有局限性回声不均质团块，团块内血液循环丰富，且与子宫疤痕处肌层关系密切，峡部肌层较后壁明显变薄。

2.3诊断子宫切口瘢痕妊娠早期诊断有一定的难度，常因误诊而行清宫术诱发大出血，不得已而行子宫全切术，术后经病检确诊。对处于生育年龄妇女出现停经、阴道不规则出血，加上有剖宫产及刮宫史的患者，若妇检时出血量多、宫颈及阴道外观大致正常，宫颈口外紧内松，子宫下段膨大，须考虑此症；若B超检查见宫体大小无异常，子宫前壁中下段膨出，有局限性回声不均质团块，团块内血液循环丰富，且与子宫疤痕处肌层关系密切，峡部肌层较后壁明显变薄，加上血βHCG 48h内上升幅度小于50%，应考虑为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。

2.4治疗子宫切口瘢痕妊娠一旦确诊应立即终止妊娠。治疗目的是杀灭胚胎，排除妊娠产物，保留患者生育功能。盲目刮宫导致难以控制的大出血，故应为禁忌。早期诊断避免盲目行吸宫术是防止大出血发生的重要措施。子宫切口瘢痕妊娠最常用的药物为甲氨蝶呤（MTX），米非司酮也有效。MTX直接杀死绒毛，使其失去活性，米非司酮可减少胎盘的血液供应，使绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱。手术治疗有以下几种。①局部病灶切除：可能是剖宫产子宫瘢痕妊娠最好的治疗选择。在原切口切开腹壁，取出胚囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合，这种方法不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补疤痕缺陷。②子宫动脉栓塞[2]：能迅速、有效止血。栓塞双侧子宫动脉迅速控制阴道大出血，配合化疗提高疗效对年轻妇女，尤其是未生育妇女，可避免子宫切除，保留生育功能对不能排除的胚胎组织，栓塞后再行刮宫术，因栓塞血管尚未再通，术中出血明显减少。动脉栓塞后尽早行刮宫术，刮宫术应在B超监测下进行，既可定位，又可减少子宫穿孔的危险性。③子宫次全切除及全子宫切除术：对于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效，病情加重、难以控制的阴道出血，可考虑行子宫切除。鉴别诊断方面，需与宫颈妊娠，滋养细胞肿瘤等相鉴别。

总之，剖宫产子宫切口瘢痕妊娠是极少见的异位妊娠，但近几年发病率有明显的上升趋势。通过超声检查完全可以实现对剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的早期诊断，总的治疗原则应以去除病灶，保全子宫为目的。参考文献

[1]蔡美玲，祝亚平，万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展，2009，（18）：232-234.

[2]陈华，曹野.剖宫产后疤痕处妊娠人流术前行子宫动脉栓塞一例[J].临床放射学杂志，2005（1）：68.