老年血液透析患者的护理

崔锦女

【摘要】 随着人类平均寿命的延长，老年患者需要透析治疗也逐渐增加。如何提高老年透析患者的生活质量，减少透析并发症，给临床护理工作带来新的课题。我科自2010年至2013年对60位老年透析患者通过采取一系列的护理措施，有效地防治各种并发症的发生，提高了生活质量，延长了生存时间。其中最短的5个月，最长的已达6 a，取得较好的效果。现将护理体会报告如下。

【关键词】老年；血液透析；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0095-01

1 临床资料

60例患者中，男32例，女28例，年龄最小60岁，最大92岁，平均年龄75岁。血透次数每周2次～3次，每次3 h～4 h。其中高血压肾病20例，糖尿病肾病16例，慢性肾炎12例，多囊肾2例，晚期肿瘤4例，尿路梗阻4例，痛风性肾病2例。

2临床护理

2.1 心理护理 针对老年人普遍害怕孤独，容易产生失落感，对生活失去信心和乐趣的心理特点，给予正确疏导；另外，因透析时间长了，费用昂贵，患者会变得忧愁、沉默寡言，或性情暴躁、易怒等。医护人员应耐心倾听病人的诉说，以热情的态度，亲切的语言安慰病人，详细讲解血液透析的重要性，以及情绪与疾病的相互关系。帮助患者摆脱不良的心理状态，增强其战胜疾病的信心。使患者以最佳的心理状态接受治疗。

2.2 饮食护理 营养不良是慢性透析患者常见的并发症。Cianciaruso等研究表明65岁以上老年透析患者营养不良发生率高达51%。老年血透患者由于还存在着与年龄相关的消化功能差及活动能力受限制等因素，更容易并发营养不良。许多研究表明，营养不良是影响透析患者预后的重要因素，它增加了透析的失败率及透析患者的死亡率。所以良好的营养状态是维持生命的关键。长期血透患者，总热量为35 kcal/（kg.d）～40 kcal/（kg.d）、蛋白质1.2 g/（kg.d）、钙1 000 mg/d～1 200 mg/d、磷控制在800 mg/d～1 000 mg/d、钾<2 000 mg/d，钠<5 g/d，无尿者钠应限制在1 g/d～2 g/d，水分摄入<1 000 ml/d（含食物中的水分）。每次透析间期体重增加不宜超过2.5 kg，无尿且浮肿的老年患者，每天摄入水量严格控制在200 ml～400 ml左右。糖尿病肾病患者还要严格限制碳水化合物的摄入，并注意监测血糖。因此，医务人员应向患者及家属介绍合理膳食的重要性，让患者清楚了解各种食物的营养及水分的含量，掌握增加饮食的技巧及饮食的控制方法。只有做到合理膳食，才能防止营养失调和液体摄入过多，减少各种并发症的发生，提高血液透析疗效。

2.3 透析过程中并发症的观察和防治 老年患者因心血管功能障碍，循环系统处于不稳定状态，极容易引起血压下降等严重的并发症。所以血液透析开始时血流量不宜过大，以150 ml/min为宜，30 min后逐渐加大，一般不超过200 ml/min。超滤率小于500 ml/min，防止因毛细血管再充盈率降低导致有效血液循环不足，发生低血压。每30 min测量血压、脉搏、呼吸一次，并记录。

2.3.1 预防并发症 低血压因水钠超滤过多过快，使血容量急剧减少而引起。患者表现为面色苍白、出冷汗、打哈欠、恶心呕吐甚至意识丧失，严重时可危及生命。因此为了预防这些并发症的发生，之前采取有效的防治措施是非常必要的：（1）上机后2 h～2.5 h即给患者进餐或少量分次进餐，进餐时适当降低血流量或停止超滤；（2）加强血压的监测；（3）采用高-低钠序贯透析疗法；（4）采用先快后慢的超滤方法，即透析开始2 h内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3，以减少透析后期心血管系统的负荷；（5）对合并高血压、动脉硬化、心衰高龄的患者，可采用先单纯超滤后透析的方法，以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压；（6）及时调整降压药的种类、剂量、用药时间，对透析后血压正常甚至降低的高龄患者，应减少用量或停药；（7）可采用低温透析（将透析液的温度设置为35℃～36℃），以保持心血管系统的稳定。另外，注意根据不同的季节，准确测定患者的干体重。

2.3.2 心绞痛 心绞痛原因是老年患者心功能欠佳，代偿功能下降，不能适应HD中水和溶质急剧变化对血液动力学的影响。可给予预防性吸氧，调低血流量至200 ml/min以下或改做HDF，伴有心衰、呼吸困难者，予心电监护密切监测生命体征的变化。

2.3.3 心律失常 心律失常在高血钾、低血钾、缺氧、心包炎、左室肥厚、缺血性心脏病、尿毒症心肌病变等均可出现。若患者在透析过程中出现心前区不适、心慌、胸闷等予急查心电图、吸氧，并根据不同情况做相应的处理，必要时终止血液透析。

2.4 血管通路的护理 老年患者因皮肤弹性差，脂肪肌肉层变薄，皮下组织松弛，血管硬化，脆性大，所以穿刺时应选择较粗易固定的血管，尽量避开原来的穿刺点，采用阶梯法穿刺。据研究表明，穿刺时进针点1 cm范围内的组织均受创伤，而修复组织需要一周左右的时间，故穿刺应距上次的进针点1 cm以上。进针时须做到轻、稳、准，力求一针见血，避免反复穿刺损伤血管。穿刺完毕针翼用胶布交叉固定，以防止松动和脱落，引起渗血和出血。透析结束时，按压穿刺点15 min～30 min以防出血，以能触到瘘口有搏动为宜。透析间期，指导患者及家属做好内瘘的保护：内瘘侧手臂避免负重物、受压，有血管硬化者，可在透析24 h后热敷，敷后用喜疗妥外涂血管并轻轻按揉，以利于血管软化便于穿刺；有深静脉置管的患者，应注意保持穿刺点的清洁，每日更換敷料，并用生理盐水冲管后，用含1 250 U的肝素盐水封管以保持导管的通畅。另外，由于老年患者细胞免疫功能低下，加之蛋白质缺乏，机体抗感染能力差，极易继发感染。所以护士除了为患者创造一个良好的治疗环境外，还要严格把好血液透析的各个环节，注意执行无菌操作，防止交叉感染。

3 小结

由于老年患者心血管功能极不稳定，护理应从细微处着手，建立良好的医患关系，密切关心患者的心理状况，消除思想顾虑，增强其战胜疾病信心。提供全程的优质服务，同时指导病人正确用药及合理进食。严密观察病情变化，随时发现不适给予准确、及时的处理，是防止和减少透析并发症，保证血液透析及生活质量的关键。

参考文献

[1] 王质刚. 血液净化学[M]. 北京：北京科学技术出版社，2011，6（9） 457

[2] 嵇爱琴， 叶朝阳.血液净化基本知识问答[M].上海：第二军医大学出版社，2010： 4 （6）123