电子支气管镜代内科胸腔镜用于不明原因胸腔积液的诊断

刘萍　王丰　聂洪玉　肖亮　刘泳

【摘要】目的：探讨电子支气管镜代内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。方法 应用电子支气管镜代内科胸腔镜对36例常规传统的实验室方法仍然不能明确病因的胸腔积液患者进行检查，并回顾性分析其临床资料。结果 36例患者均顺利完成了胸腔镜检查，其恶性胸腔积液（包括肺癌胸膜转移14例，乳腺癌胸膜转移3例，恶性胸膜间皮瘤1例）共18例（占50%），结核性胸膜炎16例（占44.4%），慢性炎症2例（占5.6%）。 结论 电子支气管镜代内科胸腔镜检查安全、有效，是呼吸内科医生易操作、易掌握的微创诊疗技术，并且在常规检查不能明确病因的胸腔积液诊断中有一定的临床应用价值。

【关键词】电子支气管镜； 胸腔镜；胸腔积液；诊断

【Abstract】Objective To investigate the role of electronic bronchoscope replacing thoracoscope to detect the unclear causes of pleural effusion.Methods 36 patients with pleural effusion， whose causes were still unknown， were selected to be detected by the electronic bronchoscope replacing thoracoscope， and their clinical materials were retrospectively analyzed. Results ALL of 42 patients were successfully completed the electronic bronchoscopy， 18 of 36 （50%） were malignant pleural effusion（ including 14 lung cancer with pleural dissemination， 3 breast cancer with pleural dissemination and 1 pleural endotheliomas）， 16 tuberculous pleurisy （44.4%） and 2 cases chronic inflammation （5.6%）. Conclusions The electronic bronchoscope replacing the thoracoscope is safe and effective. It is a minimally invasive diagnosis and treatment technique which the respiratory physicians is esay to operate and Master. And it has preferable value in clinical application for those unclear causes of pleural effusion.

【key words 】 electronic bronchoscope； thoracoscope； pleural effussion； diagnosis

【中图分类号】R655 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0076-02

胸腔积液是呼吸内科的常见病、多发病，是胸膜疾病的常见表现形式，其病因多种多样。临床上通过常规胸部影像学、胸水实验室和细胞学检查，仍有相当部分患者很难明确真正的病因。电子支气管镜代内科胸腔镜检查术作为一项有创性操作技术，在诊断胸腔积液中有一定临床价值。現就我科Olympus电子支气管镜代胸腔镜在36例不明原因胸腔积液的诊断应用情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年8月至2013年8月我科收治的36例不明原因胸腔积液患者，男20例，女16例，年龄17-76岁，平均47.4岁。部分合并的基础疾病有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、乳腺癌等。其中左侧胸腔积液19例，右侧胸腔积液15例，双侧胸腔积液2例。胸腔积液均为渗出液，血性16例，黄色20例，病程为6天至13个月。其胸部CT表现为：肺内肿块或结节影19例次，胸膜结节影或增厚6例次，纵隔或肺门淋巴结增大13例次。所有患者均首先进行胸部CT、胸水常规生化及脱落细胞学等检查而未能明确诊断。

1.2方法

1） 材料及相关器械设备：Olympus电子支气管镜，EVIS-240光源和电视系统，胸部穿刺套管（Trocar）、活检钳、胸腔引流管（一般选24F）、胸腔闭式引流瓶等。

2）前准备：术前行血液分析、凝血常规、血气分析、肝肾功能、ECG及胸部CT等检查；术前24h内行B超定位，避开粘连处，选择最佳穿刺检查点，通常选择腋中线胸壁第5、6、7肋间隙。并评估心肺功能和手术可行性。

3）术中麻醉：按外科手术要求常规消毒、铺巾，于手术切口处予以2%利多卡因10ml左右充分局部逐层浸润麻醉。

4）操作过程：患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉起效后，于穿刺点切开长约1-2cm左右的皮肤切口，用组织钳钝性逐层分离至壁层胸膜，穿破胸膜壁，置入Trocar，拔出Trocar管芯，将电子支气管镜经Trocar送入胸膜腔，这时通常有较多胸水溢出甚至喷出，注意快速吸引（但需警惕肺复张肺水肿的发生），尽量吸净胸水以便观察。一般以内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜变化，然后对可疑病变进行活检。术后拔出Trocar，放置胸腔引流管并连接胸腔闭式引流瓶，以便引流出气体及液体。术中密切观察神志、呼吸、心率（律）、血压及血氧饱和度。

2结果

2.1镜下所见：

壁层胸膜弥漫性增厚充血17例次，壁层和（或脏层）胸膜单发、多发、弥漫的大小不等或粟粒样结节的31例次，粘连13例次，片状突起或肿块5例次，不规则白斑4例次。

2.2、胸膜活检病理学结果：

所有患者均行壁层胸膜活检。恶性胸腔积液18例（占50%），包括肺癌胸膜转移14例（腺癌9例，鳞癌3例，腺鳞癌1例，小细胞癌1例），乳腺癌胸膜转移3例，恶性胸膜间皮瘤1例；结核性胸膜炎（病理切片见上皮样肉芽肿和（或）干酪样坏死者可诊断）16例（占44.4%），慢性炎症2例（占5.6%）。

2.3、并发症：

1）出血：胸腔穿刺过程中及活检部位有少量出血，未见较多出血者，且多为自限性，故均不需特殊处理。2）气胸：术后常规安置胸腔引流管并连接胸腔闭式引流瓶，仅1例发生少许皮下气肿（1天后自行吸收），术后拔管天数为1—5天，平均为2.4天。3）发热：有6例患者术后出现发热，为低—中度发热，其中有4例为结核性胸膜炎（术前已有发热），1例为慢性炎症，1例为恶性胸腔积液，发热均考虑与本身疾病有关，根据病检结果予以相应处理后体温均逐渐恢复正常。4）疼痛：主要系术后切口疼痛，但大多能够耐受，少数患者因疼痛阈值低需要镇痛对症处理。5）胸膜反应：我科在检查过程中尚无一例发生。

2.4、临床追踪随访：

恶性胸腔积液患者中有10例转肿瘤科进一步放或（和）化疗，存活时间6月-27月，平均存活时间为11月，余8例患者院外自行服用中药或根本不予处理，存活时间5月-18月，平均存活时间为9月；16例结核性胸膜炎患者经正规抗结核治疗后均痊愈，复查胸部影像学检查3例遗留有胸膜增厚，复查肺功能与术前无明显差异；2例慢性炎症患者抗感染治疗后痊愈。

3讨论

胸腔积液作为呼吸内科的常见病、多发病之一，进行传统的实验室方法检查，仍有20%的患者难以明确诊断，过去对这部分患者主要采用电视辅助胸腔镜检查得以明确。

电子支气管镜代内科胸腔镜检查时由于可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶，发现微小病灶，而且可多部位直视活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。本次回顾性分析显示在不明原因的胸腔积液中，与童朝晖等[1]的报道一致，提示不明原因胸腔積液患者主要原因为肿瘤和结核，并根据其病检结果指导下一步临床治疗方案。有文献报道胸腔镜检查的诊断率达75-92.7%[2，3]，并且能够帮助发现少见的疑难病例，从而提高临床医师对某些少见疑难病症的认识。

电子支气管镜代胸腔镜检查术作为呼吸内科一项安全、有效的微创诊疗技术，对于胸腔积液的病因明确、恶性胸腔积液的预后判断以及相应治疗方案的制定均具有重要的临床价值。电子支气管镜代内科胸腔镜与外科胸腔镜相较，具有易操作、创伤小、术后疼痛轻、恢复快，患者不需全麻、容易耐受等优点。只要掌握了电子支气管镜及胸腔闭式引流术操作的呼吸内科医生就可独立完成该项检查，具有可行性，并且值得临床推广，使更多患者受益。

参考文献

[1]童朝晖，王臻，徐莉莉，等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（7）：533-537.

[2]薛立福，苏莉莉，刘国梁.胸腔镜术在内科的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：198-200.

[3]林钢，刘桐林，刘银钢，等.硬质胸腔镜和可弯曲胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的效果比较[J].中国内镜杂志，2006，12（12）：1239-1244.