云南省大病保险发展情况跟踪调查

张燕

一、云南省大病保险的发展情况

（一）大病保险发展政策背景

2012年8月24日国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）文件中对城乡居民大病保险的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等方面做了具体要求。2012年12月31日，云南省政府办公厅转发了《省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发[2012]237号）文件中确定了在2013年选择昆明市、曲靖市先行开展州、市级城乡统筹的大病保险试点工作。

（二）云南省大病保险发展概况

2014年1-5月，云南保险业受政府委托在昆明市、曲靖市等九个州市开展了十三个项目的城乡居民大病保险工作，见下表所示。大病保险覆盖人群已达1841.67万人，占全省参加基本医保城乡居民总人数的47.24%。2014年1-5月累计赔付支出5346万元。

（三）大病保险的承办模式

大病保险的承办模式根据不同的投标合同约定在昆明和曲靖之间存在一定的不同之处，具体可分为昆明模式和曲靖模式。昆明服务模式中，采取的是：1、独立承保，按照中标份额独立承保、理赔；2、独立核算。专项管理，单独核算；3、风险共担。按照收支平衡、保本微利的原则成本利润控制在3.6%以内；4、划片服务。按照划片区域提供调查审核、管理三大服务项目。曲靖服务模式采取的是：1、共同承保。主承保公司集中承保、理赔；2、独立核算。专用账户，单独核算；3、风险共担。按照收支平衡、保本微利的原则成本控制在4.38%以内、利润控制在3.58%以内；4、划片服务。按照划片区域提供理赔服务。

（四）大病保险承保方案

大病保险的承保方案同样分为昆明和曲靖两种不同模式，究其原因，考虑到两地不同的经济发展水平和医疗水平存在一定的差距，具体情况见表3所示。

（五）大病保险赔付情况

2014年昆明市城镇职工和城乡居民参保人群共计515万人，保费总额为19437万元，曲靖市农村居民和城镇居民参保人数共计546.6万人，总保费收入为16398万元。从大病保险赔付数据来看，由于昆明市2013年大病保险项目在中标之后发生流标，其主要工作由昆明市大病保险中心负责，致使保险公司当年损失数据存在缺失。这里的赔付情况主要是指昆明市2014年1-5月数据和曲靖市大病保险2013年数据，具体情况见表4所示。

（六）大病保险服务流程

大病保险的服务流程是根据大病保险招标服务要求对中标保险公司所属规划区内的医疗费用达到大病保险赔付标准的病患案例实施抽查、审核、回馈等程序的依据，具体实施过程如图1所示。

二、云南省大病保险发展面临的主要问题

（一）大病保险未实现全省全覆盖

近年来因高额医疗费用导致人民因病致贫和因病返贫现象屡见不鲜。一方面极大影响了人民生活安全和社会稳定；另一方面也是政府在建立全民高保障医疗水平失职的一种体现。大病保险是国家在基本医疗基础之上提出，以进一步提高全民医疗保障水平、完善我国医疗保障体系、保障人民生活安全和社会稳定为目的的惠民政策，且提出尽快实现全国覆盖。当前云南省大病医保制度面临的重要问题之一是大病保险未实现全省覆盖，截至2014年5月31日，云南省大病医保的覆盖人群达1841.67万人，占全省参加城乡居民基本医保的47.24%。

（二）信息平台建立不完善

云南省大病保险制度的信息平台建设还不够完善。保险公司为服务大病保险开发的“海豚”系统并没有在实际中得以运用，造成资源浪费和工作效率低下。其主要原因：一方面，医保中心与保险公司之间存在系统不兼容的问题；另一方面，医保中心作为政府管理部门代表着政府的利益，保险公司作为盈利组织代表企业的利益，双方之间存在一定的不信任问题；再者，医保中心记录着全部参保人的医疗保障信息，这对于保险公司来说正是其开发潜在客户所需的重要数据，其中存在信息保护与不信任问题。在实现信息共享的条件下，保险公司可不付出信息成本而获得其所需的信息，这就是所谓的“搭便车”行为。信息平台建立不完善的根本原因在于大病保险作为“准公共物品”的外部性产生的利益在政府和企业之间的分割问题。

（三）保险公司职责的界定“模糊”

实地调研过程中，调研对象对商业保险公司参与大病保险承保中，应当承担“经办”还是“经营”职责的问题进行深入探究。从目前太保承办范围看，预计2014年，大病保险总赔付支出会大于其所属的大病保险基金额度，这与大病保险的经营原则“相悖”。大病保险的经营原则中提出应遵循“收支平衡、保本微利”的原则，实行单独核算，承担经营风险，自负盈亏，微利经营。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制与强化收支平衡的原则，两条原则存在“相悖”之处，这是保险公司职责界定模糊的“根源”。保险公司若单方面行使“经办”职责，其提供的是一种服务，不承担相应的超赔损失，对大病保险基金行使的是一种管理职权；若其行使的是“经营”职权，但又没有权利对参保人实施风险评估和费率调整，这使保险公司不得不承担“低保费、高风险”所带来的超赔损失。长期持续性超赔损失必会对保险公司参与社会管理积极性产生影响，也不利于大病保险推进工作。

（四）异地报销服务滞后

异地就医报销的服务工作效率是大病保险面临的突出问题。从调研情况来看，异地就医有两种形式，省外异地就医和省内异地就医。对于省外异地就医，当前的服务方式是：一是长期异地务工或需省外治疗等情况下的参保人，需由省内医保中心开出异地就医证明才可进行异地就医；二是在省内参保人在临时出行或出差等情况下遭遇突发事故继续住院治疗的条件下方可进行异地就医。异地就医的医疗费用报销必须满足异地就医的一些相关规定，这也符合避免公共医疗资源过度使用的原则。异地就医产生的医疗费用的报销流程较为繁杂，云南省的异地就医报销的流程基本上靠手工完成，需要工作人员对异地就医患者提供就医期间的相关病例资料进行手工审查，符合报销范畴的医疗费用根據云南省的报销规定进行报销，这需要耗费大量的人力和时间成本。其原因在于云南省关于异地就医平台的建立不完善，没有办法实现省与省之间的病患信息对接。对于省内的异地就医平台的建立，当前基本医保的异地就医可以及时的进行信息反馈，但是对于大病保险的病患信息仍需病患在出院之后返回居住地进行手工报销。另外，云南省大病保险并未实现全面覆盖，这就导致一些未覆盖地区的重疾病患即使能得到异地就医的机会，但无法应对高昂的医疗费用。

三、完善云南省大病保险服务体系建议

（一）加速推进全省覆盖

从云南省大病保险发展情况来看，加速推进大病保险在全省未覆盖州市内开展，尽快实现全面覆盖将成为云南省大病保险的工作开展重点。大病医保制度的建立就是针对于高医疗费用导致人民“因病致贫、因病返贫”现象，保障人民生活水平的安全和维持社会稳定。加速推进大病保险覆盖面的工作进程，尽快使全省城乡居民享受到多层级和高保障的医疗保障体系，这是满足人民对于高医疗费用条件下高保障医疗水平的需求，也是政府执政为民的职责所在。

（二）提升各州统筹级别

各州市的基本医疗保险统筹标准参差不齐导致大病保险工作在实际中工作量较大、效率较低。昆明试点大病保险时，昆明市将城乡居民基本医疗保险和新农合进行了市级统筹，即建立统一的收费标准和报销标准，这为大病医保工作的顺利进行奠定了基础。但曲靖试点时，未进行市级统筹，其统筹层次停留在县一级，这造成了不同县区进入大病保险的病历资料难以统一管理，在实际工作中势必会造成时间成本和人力成本的增加，导致工作量大、工作效率低。为了提高大病保险的工作效率，保障大病医保工作顺利进行，应提升基本医保在各州市的统筹标准，解决当前基本医保统筹层次过低导致的“碎片化”问题。应以“昆明”为例，在未开展大病保险的州市先进行基本医保的统筹工作，在已经开展大病保险但未实现市级统筹的州市，在不影响大病保险顺利进行的条件下应尽快推进基本医保统筹工作。

（三）建立统一信息平台

大病保险作为补充医疗保险，患者的医疗费用超过基本医疗的额度达到大病保险报销标准时，保险公司进行费用审核时需要对病患的个人病例资料进行审核，信息来源由医保中心提供，保险公司不具备独自获取资料的通道，这造成审核过程的“滞后性、延时性”。当前虽采取对违规医院进行一定的费用扣除惩罚，但这种惩罚措施并不能避免公共资源的浪费。从当前昆明市大病保险信息平台不互通产生的问题来看，建立互通、共享的统一的信息平台符合大病保险未来发展要求。建立过程中需考虑双方共同利益，既要防范个人医保险信息外漏所产生的不正当收益，也要考虑到大病医保的工作效率，同时，统一的信息平台也可改变当前大病保险“事后审核”的工作流程，使其变为更加科学的“事中审核”，有效减少公共医疗资源的浪费。

（四）明晰政企权责边界

从昆明大病保险的发展情况来看，政府和企业权责边界划分“不明晰”。保险公司参与大病保险，应行使“经营”还是“经办”职权，政府是“购买者”还是“委托人”的身份没有清晰界定。从坚持大病保险持续发展的原则出发，政府一方面应转变当前表面是“购买者”实质是“委托人”角色，应给予保险公司一定的经营职权。另一方面政府作为大病保险开展工作的总负责人要在医保中心、医院、保险企业等不同机制之间发挥协同指挥作用，及时了解实际情况和听取各方面意见，在维护人民群众利益的原则下尽可能的满足各方需求。企业作为大病保险业务的经营者，一方面要明确自身所肩负的社会责任，确实履行好自身职责。另一方面对于大病保险的由于“经办”和“经营”职权的不明晰产生的超赔损失应和政府之间商讨对策。对此可以采取划分超赔损失率标准，通过以政府和企業在不同的赔付率之间划分所承担不同损失占比的形式建立风险共担机制。

（五）提升异地报销效率

云南省异地报销工作效率较低的主要原因是省外就医的原始手工审查报销形式费时、费力，省内异地就医因大病保险未实现全面覆盖所导致的未覆盖区域病患费用无处报销和已覆盖区域不同州市医保中心系统不兼容所造成的信息不能及时传达和共享，对此应采取“先内后外”的战略。首先，应着重解决省内异地就医工作效率较低的问题，一方面要尽快推进省内大病保险覆盖工作，让云南省全民享受到高程度的医疗保障；另一方面要早日建立统一的医保中心和企业之间的信息共享平台，提高医保统筹级别，借助于不同州市的医保中心系统即可将病患的资料及时传达。其次，省外异地就医报销方式落后初期，可以借助保险公司在全国强大的分支机构，将就医地的病患资料通过保险公司的网络平台传回省内，这将改变以往病患出院返回居住地进行报销的方式。大病保险未来必会向省级、国家级更高统筹级别发展，这符合国家制定大病保险政策“保民、惠民、便民”的要求，高统筹级别的大病保险对于异地就医医疗费用报销的工作将起到极大的推动作用。（作者单位：云南财经大学）