“三联”教学法在消化内科ち俅布习中的应用

白璐 王铁军 张明智

[摘 要]以CP为平台、以CPBL 教学法为基础，辅以EBM的理念，进行临床教学改革，更新临床教学理念，改革临床教学方法，改变临床教学考核办法，注重对医学生临床技能的培养，以达到临床工作的需要。

[关键词]临床；教学；CP；EBM；CPBL

[中图分类号]R57 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）47-0158-02

临床教学是高等医学教育极为重要的阶段，其教学质量直接影响对医学生的临床实际工作能力和医德医风的培养，是人才素质培养的一个重要教学阶段。临床教学质量的高低也是反映高等医学院校办学能力和办学水平的重要标志。临床教学与基础教学不同，在重视基础知识和基本理论教育的同时，更要重视能力的培养。

目前国内外先进的临床教学理念都强调注重实践，注重培养学生独立分析思考的能力，并且在治疗中要重视患者的个体特征，对症下药，提高治疗效果。为适应当前医学模式转变的新趋势，以及全面推进素质教育提出的新要求，怎样加强临床教学改革，成为一项亟待解决的重要课题，对推动我校教学改革，改善临床教学质量，培养高素质毕业生具有重要的现实意义。在消化内科临床见习教学中采用“三联”教学法，即以CP（Clinical Pathway，CP临床路径）为导向、联合C-PBL（Problem Based Learning，PBL问题为中心的教学模式）教学法和EBM（Evidence based medicine，循证医学）为医学教育工作者带来了新的思路。

将PBL、EBM引入临床教学，在发达国家开展得较为普遍，国内大多数医学院校也都尝试将其用于临床教学，但CP、EBM、CPBL联合应用于临床教学特别是系统应用还处于探索之中。我科作为辽宁医学院附属第三医院第一批开展临床路径的科室，已从2009年起将大肠息肉、消化性溃疡等多种疾病纳入路径并进行实施，建立了成熟的路径模式。然而多年以来并未将此纳入医学生的教学体系。为探索新的教学模式，我科以CP为平台、以CPBL 教学法为基础，辅以EBM的理念，注重对医学生临床技能的培养，取得较好的教学效果，现将经验总结如下：

1 方 法

1.1 研究对象

以辽宁医学院临床医学五年制本科4年级学生为教学研究对象，参照临床路径要求，使见习学生参照路径时间节点进入临床医生角色发挥其在诊疗活动中的作用。

1.2 研究方法

纳入计划的学员均行随机分组：对照组（SBL组，134人）予以传统主题模式教学；实验组（CP+CPBL+EBM组，148人）实施临床路径、问题导向、循证医学教学法。以大肠息肉为例，对实验组学员临床教学要求：①由带教老师预先向医学生提供大肠息肉CP文本。根据CP中大肠息肉诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的预留问题，如：大肠息肉的病因与高危因素、早期临床表现、体格检查关键点、辅助检查手段、基本治疗原则等。②由带教老师带至床旁查房并进行医患沟通，要求医学生独立接触患者，了解实际临床疾病过程：复习教科书，根据预留问题查找并学习相关参考书，使医学生熟练掌握专科理论。此环节根据CP流程在患者入院第一天内完成，包括：询问病史及体格检查，完善住院志、首次病程记录、辅助检查申请，提出初步诊断和治疗方案。③根据路径指南[1]，医学生参与该患者的入院后处置，首先，进行术前的相关检查及准备，了解相关检查临床意义及术前准备的必要性。此环节在患者入院后两天内完成，包括：参与上级医师查房与术前评估，确定诊断，完成上级医师查房记录、收集检验检查结果综合评估。住院医师汇报病史完毕后，上级医师进行病案质量控制，结合《病历书写规范》对入院记录、病程记录、诊疗分析记录等对照检查点严格筛查。之后，带教老师结合病情按预留问题让学生轮流回答、补充和纠正，不同观点展开讨论，使医学生深刻掌握诊治环节中的关键问题。然后进一步讨论该患者的诊断及治疗。让学生根据所学自由讨论，按路径指导方向合理地进行问题拓展和提问，即实施问题导向教学法。由此方式可将不直接相关的单病种进行横向串联，加强医学生对多系统并发疾病的掌握。最后，带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对患者的治疗方案和预留问题进行总结性发言，并结合疾病治疗的具体方式介绍国内外进展。

1.3 考核与评价指标

参考标准模式对实施不同教学方式的医学生进行病案质量、专业理论、临床思维及操作技能考核（满分均为100分）。其中病案质量按照《辽宁医学院附属第三医院病案书写质量评定标准》进行环节评分，其余均安排时间进行正式考核。教学效果评价采用匿名问卷调查方式，分为满意、较满意、不满意，最终结果以满意百分率体现。

1.4 统计学分析

所有数据均以平均值±标准差表示，统计处理方式采用SPSS 170软件进行t检验，p<005为差异有统计学意义。

2 结 果

对两组医学生的出科考核情况进行比较（见下表），结果显示在病案质量、专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，CP+CPBL+EBM教学均明显优于常规教学法。

3 结 论

在本项教学研究中，我们以临床路径为标准制定教学大纲，按大纲要求对带教导师进行相关内容培训。通过集体备课、示范课、公开课、互听课等多种形式，规范带教导师的带教模式，做好带教前的备课及准备工作，提高实践课教师的教学水平，为医学生认识专科疾病提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗指导。我们参照临床路径要求，使医学生参照路径时间节点进入临床医生角色发挥其在诊疗活动中的作用，结果显示教学效果良好，在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上均取得满意效果，且明显优于常规教学法。通过本次临床教学医学生能够掌握问诊与查体的要领，识别典型阳性体征，书写住院病历，完成临床基本操作、判读理化检查结果并结合病例分析病情，能够在消化内科疾病谱的横向普及和纵向延伸上系统地了解和掌握某单一病种的诊断与治疗，建立正确的临床思维和严谨的科学思维方式，具有较强的专科实践能力。

消化内科以CP为平台、以CPBL 教学法为基础，辅以EBM的理念，注重对医学生临床技能的培养，使教师、学生在教学中更具方向性、目的性，不仅能让学生通过主动学习、互相合作解决真实的临床问题，掌握隐含于问题背后的知识、规律，逐步获得解决临床问题的能力[2-3]，尽快掌握常见多发病诊断和治疗的规范化程序，充分调动学生主观积极性，而且可以快速有效地提高学生临床技能、沟通技巧，激发学生系统的临床思维能力，同时也起到了培养学生的道德情感和意志，对医学生的成长和以后的医学工作将产生良好的影响，在提高教学和考核效果的同时具有较好社会应用前景。

参考文献：

[1]程兰，王伟荣，陈锦丽，等临床路径质量管理与控制体系构建[J].中华医院管理杂志，2012，28（11）：818-820

[2]AminZ KhooHE医学教育精要[M].施红，译北京：科学出版社，2008：89-106

[3]林信富，陈素娟，郑海音，等CPBL教学法在病理生理学中的应用初探[J].基础医学教育，2011，4（13）：316-317