浅谈《医林改错》中黄芪的应用

常红波 王振涛

【摘 要】清代医家王清任所著《医林改错》一书，对后世影响颇大。该书载方33首，其中用黄芪的方剂有13首，可见王清任善用黄芪。为进一步学习王清任应用黄芪的经验， 并引起同道的重视， 现将结合自己的学习心得体会浅析如下。

【关键词】《医林改错》；黄芪；应用

【中图分类号】R917 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2777-02

1 补气祛瘀 重用黄芪出神入化

气血运行是人体生命活动的根本。《素问· 调经论》： “血气不和， 百病乃变化而生。”气病可致血病， 无论气虚、气滞均可导致血瘀。王清任在医学理论方面十分重视气血， 认为“治病之要诀在明白气血， 无论外感内伤要知初起伤人何物， 不能伤脏腑， 不能伤筋骨， 不能伤皮肉， 所伤者无非气血。” 所以其在临床诊疗中处处留心于气血之变化， 总结发现了六十种气虚之证候， 五十种血瘀之证候并把气虚与血瘀两证联系起来 。因此， 在治疗方面既善于用补气法治疗气虚证， 又善于用活血化瘀法治疗血瘀证， 尤其善于把补气法与活血化瘀法结合起来， 广泛地应用于各种气虚血瘀之证。在这方面积累了极其丰富的临床经验。如其在书中所记载的补阳还五汤是治疗气虚血瘀诸症的有效方剂，且王氏在所制方后谓： “用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两……每日仍服一剂”，个人认为“渐加”两字是关键，是王氏运用黄芪的临床经验总结，表明对于气虚血瘀之病症，在小剂量有效的情况下黄芪的用量宜重。简要的说， 凡气虚者即重用黄芪以补其气， 他认为黄芪能补元气， 能助元阳，是补气中首选之药。若气虚血瘀者， 则重用黄芪配伍桃仁、红花、川芎、赤芍等活血化瘀药组合方以治之。此法用得最为广泛， 贯穿于全书，如补阳还五汤、足卫和荣汤、黄芪赤风汤、助阳止痒汤等在方中皆有黄芪及活血化瘀药物， 都包含了补气祛瘀的意义。国医大师邓铁涛教授同样亦有体会，运用补阳还五汤需注意两点： 一是要辨证准确，确属气虚血瘀之证； 二是黄芪为君药，必须重用，每剂可达120g甚至更多，不少于60g 方效，其他药量亦可略为增加，但决不能轻重倒置。

2 补气升陷 首推黄芪可见奇效

脾胃为气血生化之源，脾气主升。人体内脏器官位置相对恒定，有赖于气的升提作用和气机正常的升降出入运行。气虚时，脾气的升清作用失司，水谷精微等清阳之气不能上达头目以荣养清窍，出现眩晕、呼吸困难、耳鸣等；若气虚甚，脏腑维系升举之力减弱，脏腑组织器官的位置相对下移，导致脏器下垂及便意频频、二便失禁、崩漏带下等。根据“陷则举之”治疗原则，故治疗气陷诸症当用升气之法，《医林改错》中用于治疗脱肛，老年溺尿玉茎痛如刀割等症的黄芪防风汤、黄芪甘草汤中， 都以黄芪为主药， 且用量都在四两。由于上述病证多由气虚引起， 故方中均重用黄芪培补元气，例如脱肛之症多由气虚固摄无力， 致肠头脱出肛外，治疗时就要用黄芪等益气升陷之品来补气固摄。临床上吾师凡辩证为气虚下陷之证，每用黄芪疗效甚佳。

3 痘后补气 善用黄芪彰显魅力

王清任针对小儿痘后邪毒渐退， 正气也随之大伤， 所发生病症每多虚实夹杂的情况， 所采取的治则基本上都是攻补兼施之法，使攻邪而不伤正气，补气而不留邪，其扶正即以黄芪为主药。如止泻调中汤， 是专治小儿痘后数日泄泻不止的，方中黄芪补气， 更辅以温中健脾、益气养血之药组成。

痘疹合并痢疾， 前人多认为白痢伤气， 红痢伤血。白痢治以四君子汤加木香、黄芩、黄连；红痢治以四物汤加木香、黄芩、黄连。而王清任根据小儿痘后元气不足的病机， 立保元化滞汤，方中以补气之黄芪配清热利湿的滑石， 加白沙糖以生津保胃气。 痘六、七日后， 作痒不止， 抓破无血等症 ，王氏既不赞同某些医家按《素问》“ 诸痛痒疮皆属于火”， 随用清凉之品克伐正气， 也不主张纯用补气药，其言：“有专用补气者， 气愈补而血愈瘀， 血瘀气更不能外达于皮肤” 。结合根据自己的临床经验， 在治疗时， 主张“ 用补气破血之剂， 通开血道， 气直达于皮肤， 未有不一药而痒即止者” ，所以在助阳止痒汤中， 既用黄芪补气， 又用桃仁、红花、赤芍活血止痛， 佐以山甲、皂刺解毒通络， 诸药配伍， 起到补气活血、祛毒止痒的作用， 以上再从王清任的立方用药来看， 是治疗痘后诸症的一大创新。

结语∶岳美中老先生曾说∶“中医治病的妙处在分量上。”《医林改错》中不仅过三分之一的方剂中用黄芪且用量明显重于其它药物。故运用黄芪治疗元气虚所引起的各种疾患， 是《医林改错》中的重要内容之一。作为医生今天应当努力学习王清任的这些宝贵经验， 注意吸取历代医家应用黄芪的特长， 通过临床实践， 进一步提高對黄芪的正确认识和使用， 无疑对于我们的临床工作是有益的。

参考文献

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